卒中后抑郁中医药治疗进展

  卒中后抑郁症(Post—Stroke—Depression，PSD)是指在脑血管疾病发生后除脑卒中各种躯体症状外，出现以情绪低落、活动能力减退、思维功能迟滞为主要特征的一种情感障碍，是一种继发性抑郁。作为脑卒中后最常见和最重要的并发症。至少1／3脑卒中幸存者在卒中后或早或晚地都有抑郁的表现，且对患者的认知功能和神经功能恢复和生活均有不利影响并增加病死率。目前应用最广泛的抗PSD药物为选择性5-HT再摄取抑制剂，多项临床试验肯定了此类药物的疗效，但选择性5-HT再摄取抑制起效缓慢，通常需2周才能充分起效，且有一定副作用，价格昂贵，患者难以承受。中医药治疗卒中后抑郁，对症用药，效果较佳，而且副作用较小，具有一定的优势，现将近年来中医药治疗卒中后抑郁相关研究综述如下。
    病因病机
    中风病起病急骤，变化迅速多样，使患者短时间内出现半身不遂、言语不利、口眼歪斜，或存在头痛头晕、恶心呕吐的症状，长时间未恢复还可出现肢体挛急紧张，偏身麻木或疼痛，甚至失去生活自理能力。加之家庭关系紧张、医疗费用巨大，患者对这种突如其来的生理和心理功能障碍难以适应，同时对是否能够完全恢复产生害怕和担心的心理。肢体疼痛及障碍和情绪的剧烈波动，可使患者产生忧愁悲观、烦躁易怒、无所适从的情志变化，进而影响脏腑和气血的正常功能而产生“郁证”。现代医家大多认为本病病因病机为中风后气机逆乱，痰瘀内生损及人体阴阳气血，使脑神失养，神失所藏而发病，病变在脑，与肝、心、脾、肾有关，尤以肝失调畅为主，病多虚实兼见。就病因而言，大部分医家多从情志而论，如金普放滕晶等认为情志内伤是PSD的重要病因，高向丽等认为患者因恼怒、思虑、悲哀、忧愁等情志异常，更易使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，而致郁证，认识到郁证是以气郁为先，肝气郁结是其重要的病理因素。李继安等认为中风后的所欲不遂是PsD诱发和加重的主要因素。以上学者从郁证角度认识卒中后抑郁，强调了PSD乃“因郁至病”。而另有学者认为该病继发于中风，中风后的病理状态不仅是发病的病理基础，而且是发病的主要因素，强调了其“因病至郁”的特点。唐学游认为卒中后郁证之郁乃由。肾虚所致，肾虚则气血、五脏俱虚、气血运行乏力，故气机不畅。另有学者认为：中风后血流郁积不通，脑府受损，元神受扰，渐出现心神不宁、多疑易惊、悲忧善哭、失眠健忘和纳差纳少等症，遂发此病，故脑卒中后抑郁的致病因素以血瘀为先为主。从发病机制上，众多医家看法各异，现以虚宴为纲将之太致分为三娄：丛宴面论，王廷蹇结金中风病初期多痰多癖的特点，认为气机不畅、痰瘀互结是PSD的基本病机。刘群霞等认为中风的发生常因虚、火、气、血、风、痰六端，而PSD因并发于中风之后，故其病机多与气血、痰火郁遏有关。马云枝教授则根据大量的临床观察，总结血瘀肝郁是PsD的主要病机。张柱权认为本病发病机理为痰邪上扰于脑，蒙蔽清窍，使神明之腑功能受扰。上述学者均从气、痰、瘀等病理产物的角度阐述对该病病机的认识，其思想来源于朱丹溪提出的气郁、血郁、痰郁等六郁观点。从虚而论：谷巍认为中风后抑郁形成的病理基础是气血亏虚，在此基础上而致气机郁滞，阴阳失调，脏腑功能失常，精神改变。黄宁等认为脏腑虚衰是PsD之病理基础，中风后的大部分病人活动减少，静而生阴，阳气渐衰。亦有部分学者认为。肾虚精亏是脑卒中后抑郁的重要病机。以上学者着重从六郁学说的虚郁角度认识PsD，认为脏腑虚衰、气血亏虚不仅是卒中后抑郁的基础，而且在其病机中占有非常重要的地位和作用。但并非否认了痰瘀气郁等实邪在发病中的作用和意义。从虚实夹杂而论：卒中后抑郁既是因病至郁，又是因郁至病，而中医认为，因郁而病，多为实证；因病而郁，多为虚证。故卒中后抑郁多虚实夹杂之证，但孰虚孰实有所差异。滕晶认为脏腑虚衰是PSD之病理基础，气郁、痰疲、正虚是PSD之病理变化。黄世敬认为，脏腑虚衰、气血郁滞是PsD的主要病机。张燕认为，其病因病机乃因五脏虚损于下，浊邪扰动于上．，脑失清灵而发。在脏腑虚衰的基础上，部分医家进一步强调了五脏中的肾脏在该病发病中的重要作用，如张滨斌总结其导师唐起盛教授的多年经验，提出脑卒中后抑郁的病机为肾虚精亏，气滞血疲，而肾虚精亏是其根源所在。付先军等提出在中风病的整个病理过程中，肾虚与痰疲贯穿始终，它是中风后遗症最基本的病机特点，故PSD的形成以肾虚痰癖阻窍为病理基础，在此基础上复加情志不遂而致气机郁滞，气血阴阳失调，脏腑功能失常，出现精神异常改变。另有学者以阴阳为纲，提出该病病机为阳气不足，浊阴必乘，气郁痰浊乘虚上蒙清窍故见忧郁不乐。
    中药治疗
1中医辨证施治
    吕向阳等将PSD分为心阴不足型、脾肾阳虚型、瘀血内阻型，分别采用百合地黄汤、四逆加人参汤、大黄魔虫丸加减施治。闫咏梅等分为风痰阻络，肝郁气滞、肝阳兼亢，郁火内蕴、气虚血瘀，心脾双损、肝肾不足，忧郁伤神4型，分别用顺气导痰汤合柴胡疏肝散、天麻钩藤汤合丹栀逍遥散、补阳还五汤合养心汤、大宝风珠化裁施治。韩旭等4辨证分为以下6型论治：气郁痰结、蒙蔽心窍，方用半夏厚朴汤加减；肝火挟痰、上扰心神，方用丹栀逍遥散加减；气血不足、心神失养，方用血府逐瘀汤加减；心脾两虚、神志失养，方用归脾汤加减；心肾不交、阴虚火旺，方用天王补心丹加减；心胆气虚、神志不宁，方用甘麦大枣汤加减。结果治32例，有效率达86％。冉云等辨治PSD，采用疏肝解郁法、活血化瘀法、养肝润燥法治疗对应证候，分别采用逍遥散、活血逐瘀汤、杞菊地黄汤加减治疗。厉秀云等4分为气虚血瘀、肝肾阴虚、脾胃虚弱、肝郁化火4型，在通窍活血汤合涤痰汤的基础上，气虚血瘀型加黄芪20g；肝肾阴虚型加枸杞子15g；脾胃虚弱型加党参15g，白术15g；肝郁化火型加郁金10g，山栀子6g施治，有效率达84％。
2经方治疗
    郭振刚以甘麦大枣汤为主治疗脑卒中恢复期并发抑郁症68例，有效率轻症84．3％，重症41．2％。甘麦大枣汤有养心宁神，甘润缓急之功，是治疗该症的有效手段。陈微等应用百合地黄汤治疗PSD79例，随机分为中药汤剂(百合地黄汤)治疗组40例，西药对照组39例。结果，在2组治疗4周后，抑郁评定与治疗前相比明显下降(P<0．01)，神经功能缺损评分也明显下降，ADL能力评分则是明显上升。说明百合地黄汤能有效地改善其抑郁障碍，同时也加速神经功能与ADL能力的康复。黄春玲等采用小柴胡汤治疗PSD，气滞痰郁者加瓜蒌皮，心脾两虚者加柏子仁、茯神，阴虚火旺者加丹皮、生地、白芍。并与口服百忧解对照组比较。结果治疗组有效率91．38％，对照组70．00％，2组比较有显著性差异(P<0．05)。田明思采用血府逐瘀汤加减治疗40例，并和西药对照组比较，结果：治疗组临床症状与各项指标均有明显改善，与对照组有显著性差异(P<0．05)。李广霞采用滋水清肝饮治疗，有效率达94．6％。常学辉等以柴胡疏肝散为主治疗卒中后抑郁，血瘀明显者加桃仁、红花；脾虚纳少加半夏、苍术、山楂；善悲欲哭者加浮小麦、大枣；头痛加白芷；有热象者加山栀、丹皮、龙胆草；心烦不寐加柏子仁、茯神，有效率达96％。徐浩刚等采用温胆汤加味治疗痰热上扰型，有效率为95．4％。
3自拟方治疗
    赵殿法等用解郁饮治疗PSD68例，药用柴胡12g，白芍20g，枳实10g，香附10g，当归12g，川芎15g，丹参30g，地鳖虫10g，远志10g，石菖蒲12g，郁金12g。头痛、眩晕加钩藤平肝潜阳；失眠加夜交藤、酸枣仁、山茱萸养阴安神；有热象加牡丹皮凉血化瘀。并设口服阿米替林对照组，结果治疗组有效率86．76％，对照组67．19％，2组比较有显著性差异(P<0．01)。赖群清自拟活血解郁汤(桃仁15g，红花6g，丹参15g，川芎10g，当归10g，地龙10g，黄芪10g，柴胡10g，白芍10g，郁金10g，香附10g，枳壳10g)治疗老年PSD60例，并进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定结果，恢复正常者52例，有效率86．7％。胡玉英自拟解忧调神汤(苍术、茯苓、紫苏、郁金、香附、厚朴、酸枣仁、远志、桃仁、红花、白芍、甘草)，治疗治疗PSD78例，有效率达80．8％。作者认为有疏肝解郁、祛瘀化痰、健脾养心之功。活血化瘀药能促进机体代谢，提高大脑皮质兴奋性，配合理气解郁药物，可改善抑郁状态。研究显示，解忧调神汤亦能有效地缓解或消除抑郁症状，使病人树立康复的信心，积极主动地进行康复训练。王晓波等自拟解语开郁汤，药用石菖蒲10g，天麻15g，全蝎8g，羌活10g，胆南星10g，薄荷10g，柴胡15g，青皮6g，远志10g，郁金10g，百合10g，木香6g，山楂10g，麦芽10g，茯苓8g。治疗PSD有效率达88．33％且副作用少。盛力自拟解郁通络汤治疗39例，疗效显著。药用香附15g，郁金10g，川芎20g，柴胡15g，枳壳10g，制半夏10g，陈皮15g，苍术10g，神曲10g。山栀子15g，红花15g，地龙10g，鸡血藤30g，石菖蒲15g，远志15g。气郁化火者加丹皮、龙胆草；心脾两虚者加黄芪、太子参；心慌悸动者加龙骨、牡蛎；夜寐不安者加酸枣仁、夜交藤。
4单味中药治疗抑郁症状的研究
    ①柴胡：为伞形科柴胡或狭叶柴胡的根。柴胡皂苷是主要有效成分之一，王斌等通过强迫游泳模型初步研究了柴胡皂苷和氟西汀的抗抑郁作用，发现4．16mg／kg柴胡皂苷不能缩短小鼠和大鼠强迫游泳不动时间，氟西汀20～40mg／kg也不能缩短小鼠和大鼠强迫游泳不动时间，80mg／kg方有作用，而亚活性浓度的氟西汀加上柴胡皂苷能缩短小鼠和大鼠强迫游泳不动时间，说明柴胡皂苷单用难以起到抗抑郁作用，与氟西汀合用能加强其抗抑郁作用。②贯叶连翘：为藤黄科金丝桃属多年生草本，全草人药。近年欧、美国家将贯叶连翘制剂用于抑郁症治疗取得了很好疗效，其浸膏制剂已在德国上市。在德国抗轻、中度抑郁症药物市场约占50％。现代研究表明，贯叶连翘抗抑郁的有效成分主要有3类：苯丙二蒽酮类化合物，黄酮类化合物，问苯三酚类化合物。其作用机制很可能是通过抑制5-HT、NA、DA、MAO再摄取来实现的，抗抑郁作用是各种成分综合作用的结果。在强迫游泳试验中提示贯叶连翘具有抗抑郁作用。国外一项实验综合了23个不同研究小组对贯叶连翘提取物的临床研究结果，其中15组(14组为单独用药，1组为合用其他植物药)与安慰剂进行比较，8组(6组为单独用药，2组为合并用药)与其他药物进行比较，患者共1757人，从轻度到较严重的抑郁症不等，贯叶连翘提取物的用药剂量相差较大(300—1000rng)，其有效成分金丝桃索为O．4．2．7mg／d。结果表明，贯叶连翘提取物治疗轻中度抑郁症明显优于安慰剂，与标准抗抑郁剂如丙咪嗪、麦普替林的疗效相当。贯叶连翘组出现不良反应50例(19．8％)，停药2例(6．8％)，标准抗抑郁剂的不良反应84例(52．8％)，停药7例(3．0％)。③巴戟天：茜草科巴戟属植物，具补肾壮阳，强筋骨，祛风湿之功。巴戟天水提取物在小鼠悬尾和大、小鼠强迫游泳等经典的抑郁模型上显示出抗抑郁的药理活性。主要化学成分为菊淀粉型寡糖。动物试验表明，巴戟天寡糖的抗抑郁作用主要通过兴奋5．羟色胺能神经系统起作用。据文献报道，由巴戟天制成的巴戟乐胶囊治疗抑郁症，总的有效率为62．5％，虽然较麦普替林(76％～83％)、米安舍林(83．3％)、国产氯丙咪嗪注射液(74．3％)的有效率低，却高于国产氯丙咪嗪片剂(42．2％)，显著性高于安慰剂(34％)。④石菖蒲：天南星科植物石菖蒲的根茎。含挥发油、黄酮类、糖类、氨基酸等成分。李亚明等对石菖蒲水煎剂的抗抑郁作用进行了筛选研究，结果在小鼠尾悬挂试验和大鼠强迫游泳试验中，其水煎剂与氟西汀一样可以使小鼠尾悬挂的失望时间和大鼠强迫游泳的不动时间显著缩短，并呈一定的剂量依赖性，但作用比氟西汀弱。提示石菖蒲水煎剂在行为绝望动物抑郁模型上有明显抗抑郁作用。⑤银杏叶：蒋建章等采用银杏叶片(扬子江制药厂)治疗血管性抑郁症68例，口服，每次2片，3 7欠／d。治疗组有效率为73．53％(50／68)，对照组(阿米替林片，口服，100mg／d)81．25％(39／48)，2组比较差异无显著性(JP>0．05)。治疗1个月时银杏叶制剂对血管性抑郁症无效，阿米替林治疗有效，HAMD评分有差异(P<0．05)。而治疗3个月和6个月时银杏叶制剂及阿米替林对血管性抑郁症均有效，HAMD评分差异均有显著性(P<0．05)。说明银杏叶制剂对改善卒中后抑郁有较好效果，但需要较长的治疗时间。⑥刺五加：五加科植物，含多种糖苷，其中有胡萝卜甾醇、7-羟基-6，8-二甲氧基香豆精、A-葡萄糖苷、乙基A．半乳糖苷、丁香苷等，尚含芝麻素、多糖等。翁深宏等以丙咪嗪为对照，采用单盲法，考察刺五加胶囊(含刺五加醇提物250mg／粒)对54例轻一中度抑郁症患者的抗抑郁作用，结果刺五加疗效与传统抗抑郁药丙咪嗪相比，没有统计学差异。表明刺五加胶囊具有抗轻中度抑郁症的作用。
    展  望
    大量临床研究显示中医药对PSD的治疗颇具优势，但多为临床报道，严格的应用国际通用的诊断标准筛选病例，按随机、对照、双盲法的临床医学研究原则进行大样本多中心的研究报道罕见。此外，目前还存在着PSD中医临床辨证分型和疗效标准不统一(没有统一的标准，缺乏横向可比性)、中药复方药理作用机制不明确、药物疗效偏于笼统、药物具体作用环节与作用部位不明等问题。卒中后抑郁治疗多在临床症状出现之后，较少有未病先防的记载。中医临床应寻找合适的方法，恰当的设计思路，全面研究卒中后抑郁的辨证论治疗。并可以从“治未病”理论中汲取方法，给予卒中患者较早的临床治疗以治“卒中后抑郁”于摇篮。

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