心肌缺血再灌注损伤的中医药治疗研究进展
核心提示： 心肌缺血再灌注损伤(Myocardial ischemia—reperfusion inury，MIRI)是指心肌组织在缺血再灌注时，呈现出明显的功能障碍，甚至发生不可逆的心肌损伤，其常发生在心脏手术、冠脉搭桥、心肌梗塞后再通，心脏移植以及休
心肌缺血再灌注损伤(Myocardial ischemia—reperfusion inury，MIRI)是指心肌组织在缺血再灌注时，呈现出明显的功能障碍，甚至发生不可逆的心肌损伤，其常发生在心脏手术、冠脉搭桥、心肌梗塞后再通，心脏移植以及休克等情况下。在中医古籍中并无“心肌缺血再灌注损伤”这一病名，根据其临床症状应属中医学“胸痹”、“真心痛”、“心悸”等范畴。其症见胸闷、胸痛持续不解，或心悸、气短，甚则心痛，冷汗淋漓，脉微欲绝，或见口唇青紫，倚息不得卧。
l 心肌缺血再灌注损伤的相关病因病机
《内经》对其相关的病因病机作了初步论述，如《内经》中“脉虚则血虚，血虚则痛”，首次提出了因虚作痛；《素问•痹论篇》云：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心，心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，认为其与外感、血瘀有关；《素问•脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”亦认为其与血瘀有关；《素问•至真要大论》：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛……心澹澹大动”、“太阳之胜，寒厥入胃，则内生心痛”《素问•举痛论》：“经脉流行不止环周不休。寒气人经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”认为以风寒之邪为主的外邪导致心痛。
《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”；“阳微阴弦”即为“阳虚阴盛”，阳微即本虚，阴弦即标实，因上焦阳气不振，以致阴寒邪气上乘，聚于心胸，阻塞阳气，痹阻脉络而发病。《金匮要略•惊悸吐下衄血胸满癖血病脉证并治篇》中日：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，认为前者为因，惊而脉动，后者是因虚而心悸。
心肌缺血再灌注损伤的病机应属“本虚标实”。罹患本病的患者多为中老年，脏腑虚损，气血亏虚，运行无力，则瘀阻血脉；心阳不足，阳气不振，以致阴寒邪气上乘，聚于心胸，阻塞阳气，痹阻脉络而发病。因此，本虚有气虚、阴虚、阳虚，或气阴两虚、气血两虚及阴阳两虚；标实则有痰浊、寒凝、气滞、血瘀，或相兼为病。
2 心肌缺血再灌注损伤的中医辨证分型
2．1气滞血瘀
明代秦景明《证因脉治》日：“胸痹之因，……痰凝血滞……”，认为脏腑亏损，导致瘀血、痰浊的产生，痰瘀互结，气机阻滞，最终导致气血瘀滞，痹阻心脉而发病。有学者对近年来众多胸痹心痛患者的病例进行统计分析，证实气滞血瘀为其主要的证候类型之一。
2．2气虚血瘀
《金匮要略》云：“胸痹而痛，所以然者，则其极虚故也”，《续医随笔》亦云：“气虚不足以推血，则必有瘀”，说明气虚血瘀为心肌缺血再灌注损伤的主要病机，临床上治以补气养血，化瘀通络。
2．3外感邪淫
《素问•至真要大论》：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛……心澹澹大动。”“太阳之胜，寒厥人胃，则内生心痛。”《素问•举痛论》：“经脉流行不止环周不休。寒气人经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”宋代《圣济总录•心痛门》日：“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉，……或因于饮食，或从于外风，中脏即虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”说明外邪侵淫，聚于心胸，络脉痹阻不通而发为胸痹心痛之理。
2．4阴盛格阳
《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”；“阳微阴弦”即为“阳虚阴盛”，阳微即本虚，阴弦即标实，因上焦阳气不振，以致阴寒邪气上乘，聚于心胸，阻塞阳气，痹阻脉络而发病。从现代医学角度看，当再灌注发生时，由于血流和氧的骤然来复，出现了阴盛格阳的变化，这亦为心肌缺血再灌注损伤的重要病机。
3 中医药对心肌缺血再灌注损伤的治疗
3．1中药提取物
郭氏等…研究发现，将田蓟苷作用于心肌缺血再灌注损伤大鼠，可明显降低大鼠缺血期和再灌注期的sT段抬高幅度，减轻心肌病理形态学损伤，降低血清中乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、肌酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶释放量，明显提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶的活性，降低丙二醛、白介素一1、白介素一6、肿瘤坏死因子的含量。邵氏等研究发现，将淡竹叶黄酮作用于心肌缺血再灌注损伤大鼠，可抑制大鼠心肌中乳酸脱氢酶及肌酸激酶的漏出，降低血清和心肌组织中乳酸脱氢酶及肌酸激酶的活性，提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和一氧化氮的浓度，并可抑制NF—KB和TNF一0【蛋白的表达，下调Caspase一3蛋白表达。李氏等研究发现，将牛磺酸作用于心肌缺血再灌注损伤大鼠，可明显升高大鼠血清中超氧化物歧化酶含量，并明显降低血清中乳酸脱氢酶、丙二醛、肿瘤坏死因子的含量及心肌组织中肿瘤坏死因子的活性。于氏等研究发现，将黄连素作用于心肌缺血再灌注损伤家兔，可明显降低血清丙二醛、肌酸激酶含量，提高超氧化物歧化酶的活性，提高心肌组织一氧化氮的含量及总一氧化氮合酶的活性。
3．2单味中药
孟氏等研究发现，将瓜蒌皮对心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预，能明显抑制大鼠心肌细胞凋亡，下调Bax、Caspase一3蛋白表达，使Bcl一2蛋白表达量升高，说明瓜蒌皮对大鼠心肌缺血再灌注损伤具有一定的保护作用，并且发现将瓜蒌皮与前列地尔联合应用疗效更佳。王氏等研究发现，将黄芪对心肌缺血再灌注损伤家兔进行干预，结果家兔线粒体Ca2’、丙二醛的含量明显降低，超氧化物歧化酶活性明显升高，且使线粒体超微结构损伤明显减轻，说明黄芪可降低线粒体氧自由基水平、减轻线粒体Ca2’超载，从而改善缺血再灌注心肌的线粒体结构及功能，发挥保护心肌作用。阮氏等研究发现，益母草能明显降低血液和心肌组织中的丙二醛的含量，提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶的活性，提示益母草治疗心肌缺血再灌注损伤的机制可能与益母草减轻氧自由基对心肌的损害有关。吴氏等总结发现，在停搏液中添加丹参可以对抗体外循环心脏停搏导致的心肌缺血再灌注损伤，其作用机制主要与减轻Ca2’超载、抑制中性粒细胞的活化、抑制心肌细胞凋亡和清除氧自由基等有关。
3．3 中药复方
李氏等将桂枝甘草汤提取物组分对心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预，发现桂枝甘草汤提取物水组分、30醇组分有对抗心肌缺血再灌注心律失常的作用，并可明显提高大鼠心肌组织中ATP酶活性和一氧化氮含量，说明桂枝甘草汤有效组分可能是通过提高ATP酶的活性，增加一氧化氮的含量，减轻缺血再灌注对心肌的损伤。贾氏等。将定心方对心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预，发现大鼠心律失常有所减轻，某些蛋白质表达有所改变，说明定心方的干预作用可能与心肌某些蛋白质表达的变化有关。司氏等将调脾护心方对心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预，发现调脾护心方能显著降低再灌注心律失常发生率及评分，也能明显增加心肌组织Na’一K’一ATP酶、Ca¨一Mg¨一ATP酶的活性，减少血清中肌酸激酶、乳酸脱氢酶的释放，明显增加血清中一氧化氮的含量，说明调脾护心方有明显抗心肌缺血再灌注心律失常的作用。王氏等研究发现，将金香丹作用于心肌缺血再灌注损伤大鼠，可明显改善心肌细胞形态结构损伤，不同程度降低血清中肌酸激酶、乳酸脱氢酶及丙二醛的含量，增强血清超氧化物歧化酶活性，说明金香丹对大鼠心肌缺血再灌注损伤具有一定的保护作用，其机制可能与增强超氧化物歧化酶活性、稳定生物膜有关。
l 心肌缺血再灌注损伤的相关病因病机
《内经》对其相关的病因病机作了初步论述，如《内经》中“脉虚则血虚，血虚则痛”，首次提出了因虚作痛；《素问•痹论篇》云：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心，心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，认为其与外感、血瘀有关；《素问•脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”亦认为其与血瘀有关；《素问•至真要大论》：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛……心澹澹大动”、“太阳之胜，寒厥入胃，则内生心痛”《素问•举痛论》：“经脉流行不止环周不休。寒气人经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”认为以风寒之邪为主的外邪导致心痛。
《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”；“阳微阴弦”即为“阳虚阴盛”，阳微即本虚，阴弦即标实，因上焦阳气不振，以致阴寒邪气上乘，聚于心胸，阻塞阳气，痹阻脉络而发病。《金匮要略•惊悸吐下衄血胸满癖血病脉证并治篇》中日：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，认为前者为因，惊而脉动，后者是因虚而心悸。
心肌缺血再灌注损伤的病机应属“本虚标实”。罹患本病的患者多为中老年，脏腑虚损，气血亏虚，运行无力，则瘀阻血脉；心阳不足，阳气不振，以致阴寒邪气上乘，聚于心胸，阻塞阳气，痹阻脉络而发病。因此，本虚有气虚、阴虚、阳虚，或气阴两虚、气血两虚及阴阳两虚；标实则有痰浊、寒凝、气滞、血瘀，或相兼为病。
2 心肌缺血再灌注损伤的中医辨证分型
2．1气滞血瘀
明代秦景明《证因脉治》日：“胸痹之因，……痰凝血滞……”，认为脏腑亏损，导致瘀血、痰浊的产生，痰瘀互结，气机阻滞，最终导致气血瘀滞，痹阻心脉而发病。有学者对近年来众多胸痹心痛患者的病例进行统计分析，证实气滞血瘀为其主要的证候类型之一。
2．2气虚血瘀
《金匮要略》云：“胸痹而痛，所以然者，则其极虚故也”，《续医随笔》亦云：“气虚不足以推血，则必有瘀”，说明气虚血瘀为心肌缺血再灌注损伤的主要病机，临床上治以补气养血，化瘀通络。
2．3外感邪淫
《素问•至真要大论》：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛……心澹澹大动。”“太阳之胜，寒厥人胃，则内生心痛。”《素问•举痛论》：“经脉流行不止环周不休。寒气人经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”宋代《圣济总录•心痛门》日：“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉，……或因于饮食，或从于外风，中脏即虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”说明外邪侵淫，聚于心胸，络脉痹阻不通而发为胸痹心痛之理。
2．4阴盛格阳
《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”；“阳微阴弦”即为“阳虚阴盛”，阳微即本虚，阴弦即标实，因上焦阳气不振，以致阴寒邪气上乘，聚于心胸，阻塞阳气，痹阻脉络而发病。从现代医学角度看，当再灌注发生时，由于血流和氧的骤然来复，出现了阴盛格阳的变化，这亦为心肌缺血再灌注损伤的重要病机。
3 中医药对心肌缺血再灌注损伤的治疗
3．1中药提取物
郭氏等…研究发现，将田蓟苷作用于心肌缺血再灌注损伤大鼠，可明显降低大鼠缺血期和再灌注期的sT段抬高幅度，减轻心肌病理形态学损伤，降低血清中乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、肌酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶释放量，明显提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶的活性，降低丙二醛、白介素一1、白介素一6、肿瘤坏死因子的含量。邵氏等研究发现，将淡竹叶黄酮作用于心肌缺血再灌注损伤大鼠，可抑制大鼠心肌中乳酸脱氢酶及肌酸激酶的漏出，降低血清和心肌组织中乳酸脱氢酶及肌酸激酶的活性，提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和一氧化氮的浓度，并可抑制NF—KB和TNF一0【蛋白的表达，下调Caspase一3蛋白表达。李氏等研究发现，将牛磺酸作用于心肌缺血再灌注损伤大鼠，可明显升高大鼠血清中超氧化物歧化酶含量，并明显降低血清中乳酸脱氢酶、丙二醛、肿瘤坏死因子的含量及心肌组织中肿瘤坏死因子的活性。于氏等研究发现，将黄连素作用于心肌缺血再灌注损伤家兔，可明显降低血清丙二醛、肌酸激酶含量，提高超氧化物歧化酶的活性，提高心肌组织一氧化氮的含量及总一氧化氮合酶的活性。
3．2单味中药
孟氏等研究发现，将瓜蒌皮对心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预，能明显抑制大鼠心肌细胞凋亡，下调Bax、Caspase一3蛋白表达，使Bcl一2蛋白表达量升高，说明瓜蒌皮对大鼠心肌缺血再灌注损伤具有一定的保护作用，并且发现将瓜蒌皮与前列地尔联合应用疗效更佳。王氏等研究发现，将黄芪对心肌缺血再灌注损伤家兔进行干预，结果家兔线粒体Ca2’、丙二醛的含量明显降低，超氧化物歧化酶活性明显升高，且使线粒体超微结构损伤明显减轻，说明黄芪可降低线粒体氧自由基水平、减轻线粒体Ca2’超载，从而改善缺血再灌注心肌的线粒体结构及功能，发挥保护心肌作用。阮氏等研究发现，益母草能明显降低血液和心肌组织中的丙二醛的含量，提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶的活性，提示益母草治疗心肌缺血再灌注损伤的机制可能与益母草减轻氧自由基对心肌的损害有关。吴氏等总结发现，在停搏液中添加丹参可以对抗体外循环心脏停搏导致的心肌缺血再灌注损伤，其作用机制主要与减轻Ca2’超载、抑制中性粒细胞的活化、抑制心肌细胞凋亡和清除氧自由基等有关。
3．3 中药复方
李氏等将桂枝甘草汤提取物组分对心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预，发现桂枝甘草汤提取物水组分、30醇组分有对抗心肌缺血再灌注心律失常的作用，并可明显提高大鼠心肌组织中ATP酶活性和一氧化氮含量，说明桂枝甘草汤有效组分可能是通过提高ATP酶的活性，增加一氧化氮的含量，减轻缺血再灌注对心肌的损伤。贾氏等。将定心方对心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预，发现大鼠心律失常有所减轻，某些蛋白质表达有所改变，说明定心方的干预作用可能与心肌某些蛋白质表达的变化有关。司氏等将调脾护心方对心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预，发现调脾护心方能显著降低再灌注心律失常发生率及评分，也能明显增加心肌组织Na’一K’一ATP酶、Ca¨一Mg¨一ATP酶的活性，减少血清中肌酸激酶、乳酸脱氢酶的释放，明显增加血清中一氧化氮的含量，说明调脾护心方有明显抗心肌缺血再灌注心律失常的作用。王氏等研究发现，将金香丹作用于心肌缺血再灌注损伤大鼠，可明显改善心肌细胞形态结构损伤，不同程度降低血清中肌酸激酶、乳酸脱氢酶及丙二醛的含量，增强血清超氧化物歧化酶活性，说明金香丹对大鼠心肌缺血再灌注损伤具有一定的保护作用，其机制可能与增强超氧化物歧化酶活性、稳定生物膜有关。
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