针灸治疗原发性痛经国外临床研究进展
核心提示： 针灸治疗原发性痛经(primary dysmenorrhea，PD)具有较稳定的临床疗效，在国内已开展了大量的临床研究，相对而言，针灸治疗原发性痛经的国外报道相对较少。笔者以pubmed为主要数据库(http：／／www．ncbi．nlm．nih．gov／pubmed／)，查阅了20
针灸治疗原发性痛经(primary dysmenorrhea，PD)具有较稳定的临床疗效，在国内已开展了大量的临床研究，相对而言，针灸治疗原发性痛经的国外报道相对较少。笔者以pubmed为主要数据库(http：／／www．ncbi．nlm．nih．gov／pubmed／)，查阅了2010年以来在除中国大陆以外的国家和地区有关针灸治疗原发性痛经的临床研究，现综述如下。
临床疗效研究
Mirbagher-Aiorpaz N等观察按压三阴交穴对痛经的治疗作用。30例痛经患者随机分至治疗组和对照组，治疗组在经期接受三阴交按压，对照组接受三阴交手电筒光照。在治疗前，治疗结束即时，治疗结束30min、1h、2h和3h分别用视觉模拟评分(VAS，Visual Analog Scale)来评价痛经的缓解程度。结果，三阴交穴按压被证实是一种有效的缓解痛经的方法，且疗效可持续到治疗后3h。Kashefi F等用随机对照试验同样观察三阴交按压治疗原发性痛经。86例符合痛经诊断标准的患者纳入治疗组(三阴交穴按压)和对照组(非有效按压)。结果，在第1个月经周期，2组痛经均有所缓解，但组间无统计学意义。在第2个月经周期，治疗组止痛作用明显优于对照组(P<O．05)。提示，三阴交穴位按压缓解痛经既有效，又方便，还价廉。
在比较不同穴位缓解原发性痛经的临床研究方面，Gharloghi s等用交叉临床试验来比较不同穴位按压分别对原发性痛经患者痛经程度和全身状况的调整作用。50例患者被随机分至A组(三阴交穴)和B组(地机穴)，A组第1个月按压三阴交穴，第2个月按压地机穴；B组第1个月按压地机穴，第2个月按压三阴交穴。用McGill疼痛量表(McGill pain scale)评价疼痛，用多维评价系统(muhidimen-sional scoring system)评价全身状况。结果，在按压三阴交或地机穴后2h，疼痛明显消失，全身症状如疲倦、头痛也有效改善。组间比较显示，按压地机穴止痛明显优于三阴交穴(P<0．001)。作者认为，地机穴也可作为痛经的首选止痛穴。Chen HM等分析不同穴位配伍对青少年痛经的影响。134例痛经患者被随机分至治疗组1(按压足三里穴)、治疗组2(按压合谷穴)、治疗组3(合谷和三阴交同时按压)和空白组。各治疗组分别进行穴位按压20min，空白组不进行治疗。以视觉模拟评分(VAS)和McGill疼痛问卷调查(sF-MPQ．the Shoa-Form McGill Pain Questionnaire)、经期情绪问卷调查(MDQ，the Menstrual Distress Questionnaire Shoa Form)和焦虑量表(the Visual Analog Scale for Anxiety)为疗效指标。结果，在6个月的随访期间，合谷和三阴交穴配合按压组有效降低了疼痛和焦虑症状。合谷穴按压也有缓解痛经的作用，但不能显著缓解焦虑。足三里穴按压无明显止痛和缓解焦虑的作用。
Wang MC等观察耳穴按压对痛经患者的影响。71位患者随机分至治疗组(王不留行籽耳穴按压)和对照组(胶布耳穴贴压)，2组均选取耳穴肝、肾、内分泌，每穴每天按压3次，共治疗20d。以经期情绪问卷调查(MDQ)为主要观察指标，结果提示，王不留行籽耳穴按压可改善痛经患者症状。同样，Yeh ML等也选用耳穴按压治疗青少年痛经。113例痛经患者以扔硬币随机法被分到治疗组和对照组，治疗组选用神门、肾、肝、内生殖器、缘中和内分泌，对照组选取6个对痛经无影响作用的耳穴，2组均每天4次按压耳穴lmin，持续2d。以VAS、SF-MPQ和MDQ评价疗效。结果，和对照组相比，耳穴按压能更有效地缓解青少年经期疼痛。除穴位按压以外，也有循经按压的报道。Lin JA等报道了，用经络穴位按压法成功治疗了1位36岁曾口服止痛药无效的原发性痛经患者。研究者发现，在完成4次经络穴位按压治疗后，患者痛经症状明显消失，疗效并能延续到下1个月经周期。
从以上临床报道可以看出，和国内临床试验相比，大陆以外的国家和地区更多地选取用穴位按压的方法来缓解痛经。笔者揣测，这可能是由于穴位按压更方便，更易操作。
针刺或针刺结合现代技术的治疗方法也较多。KernpID等观察激光针灸对痛经患者的影响，治疗组(激光针灸)和对照组(无效激光针灸)均选用双侧三阴交、太冲、合谷以及中极和右侧足三里，每穴20min，共3个月经周期。以VAS来评价疗效。结果，和无效激光针灸组相比，真激光针灸组并无明显止痛优势。Wu LL等采用随机对照试验，观察用中频电波非损伤性刺激合谷、三阴交对痛经的影响。66名患者随机分为2组，治疗组在合谷、三阴交穴上进行中频经皮电神经刺激，每周2次，计8周；对照组在非穴位上进行相同刺激。以SF-MPQ等作为评价指标。结果，和对照组相比，治疗组总疼痛评分明显下降(尸<0．01)。因此，作者认为，合谷、三阴交穴的非介入性中频电波刺激可缓解痛经疼痛。Kim E等以心率变异性(the heart rate variability(HRV))为指标，观察针刺合谷、三阴交对原发性痛经患者自主神经活动的调整作用。共38位入选病例分至真针灸组和假针灸组，选用交叉试验方法，针前及针后15min检测HRV。结果，真针灸组的LF／HF比率明显下降，HF明显上升，而假针灸组仅HF明显上升。提示，针灸对痛经患者的自主神经有调整作用。Smith CA等采用随机对照试验方法，将92位14—25岁诊断为原发性痛经的病人随机分至针刺组和对照组(安慰针组)。每月治疗3次，连续治疗3个月。以痛经强度、痛经时间、整体改善情况和对止痛药的需求量作为检测指标。结果，和对照组相比，针刺组虽在止痛方面有所改善，但2组间并无统计学意义。
在临床疗效研究方面，国外的较多报道是治疗组和对照组之间的疗效差别不显著。国内的针灸治疗，不仅强调取穴准确，更注重针刺后的“得气”效应，这一点在国外的临床研究中较少提到，笔者认为，这可能是国内外临床疗效报道差异的原因之一。
临床方法学研究
临床方法学研究主要侧重于两方面，即针灸治疗原发性痛经的疗效研究以及针灸临床研究方法学的评价。
Smith CA等所做的系统评价观察了针刺治疗原发性痛经的有效性和安全性，对照组包括安慰剂对照、不进行治疗、传统医疗等(如口服避孕药和非类固醇类抗炎药(NSAIDs))。共10个临床试验计944例病例纳入研究，其中6个试验为针刺治疗，4个试验为穴位按压治疗。结果显示，和对照组相比，针刺及穴位按压疗法可以降低经期疼痛，但研究者同时认为，这一结论仍需设计更好的随机对照试验加以证实。
Latthe PM等采用系统分析方法来分析不同疗法对痛经的治疗作用，共纳入35篇系统评价、RCT研究或临床观察试验。用GRADE质量评分法来评价临床证据的质量，结果显示，治疗原发性痛经可用穴位按压、针刺、口服阿司匹林、中草药等多种方法。
so EW等分析了针灸在妇科疾病治疗中的作用。针灸可治疗妇科疾病如痛经、不孕等。但认为，针灸临床研究质量尚不如人意，如大部分临床研究是非随机对照试验，即使是随机对照试验，也缺乏样本量计算、盲法评价等。研究者认为，这些研究方法上的缺陷很难得出令人信服的针灸有效的结论。
Cho SH等分别对针灸和穴位按压治疗原发性痛经做了系统分析，在19个包括英语、中文、韩文和日文的电子数据库中检索2008年7月份以前发表的文献。在针灸治疗原发性痛经的文献中，共27篇RCT论文纳入系统评价。这些论文中，仅9篇论文详细描述了随机方法，但所有论文均未描述分配隐藏方案。系统分析后得出的结论是：和药物治疗相比，针刺具有较好的止痛作用。该结论因方法学的缺陷而有待进一步证实。在穴位按压治疗原发性痛经的文献中，共纳入了458例患者的4篇RCT文章中，只有1篇有较详细试验设计方法的描述，所有文献均未描述分配隐藏。系统分析后得出的结论是：和对照组相比，穴位按压能缓解痛经的程度，改善患者的焦虑情绪且没有副作用。同样，研究者认为，因纳入的试验较少，结论并不十分地强而有力，建议开展更多、设计更严格的临床试验。
Chung YC等用系统分析评价了穴位刺激对原发性痛经患者的影响。纳入的30个RCT试验中的对照组为非穴位刺激或药物治疗。结果，和对照组相比，穴位刺激有明显的疗效，说明，穴位刺激特别是非损伤性刺激(如耳穴按压等)对原发性痛经有很好的短期疗效。
结 论
综上所述，针灸作为非药物疗法治疗原发性痛经有着不可比拟的优势，是一种简便快捷、行之有效的方法。在治法选择上，国外文献报道以穴位按压居多，取穴多以三阴交、地机、合谷等传统治疗痛经的穴位为主。在临床方法学研究方面，普遍认为针灸治疗能改善原发性痛经的症状，但较多研究仍存在着方法学上的质量问题，加强研究设计的科学性、严密性，提高论文质量将是今后努力的方向。
临床疗效研究
Mirbagher-Aiorpaz N等观察按压三阴交穴对痛经的治疗作用。30例痛经患者随机分至治疗组和对照组，治疗组在经期接受三阴交按压，对照组接受三阴交手电筒光照。在治疗前，治疗结束即时，治疗结束30min、1h、2h和3h分别用视觉模拟评分(VAS，Visual Analog Scale)来评价痛经的缓解程度。结果，三阴交穴按压被证实是一种有效的缓解痛经的方法，且疗效可持续到治疗后3h。Kashefi F等用随机对照试验同样观察三阴交按压治疗原发性痛经。86例符合痛经诊断标准的患者纳入治疗组(三阴交穴按压)和对照组(非有效按压)。结果，在第1个月经周期，2组痛经均有所缓解，但组间无统计学意义。在第2个月经周期，治疗组止痛作用明显优于对照组(P<O．05)。提示，三阴交穴位按压缓解痛经既有效，又方便，还价廉。
在比较不同穴位缓解原发性痛经的临床研究方面，Gharloghi s等用交叉临床试验来比较不同穴位按压分别对原发性痛经患者痛经程度和全身状况的调整作用。50例患者被随机分至A组(三阴交穴)和B组(地机穴)，A组第1个月按压三阴交穴，第2个月按压地机穴；B组第1个月按压地机穴，第2个月按压三阴交穴。用McGill疼痛量表(McGill pain scale)评价疼痛，用多维评价系统(muhidimen-sional scoring system)评价全身状况。结果，在按压三阴交或地机穴后2h，疼痛明显消失，全身症状如疲倦、头痛也有效改善。组间比较显示，按压地机穴止痛明显优于三阴交穴(P<0．001)。作者认为，地机穴也可作为痛经的首选止痛穴。Chen HM等分析不同穴位配伍对青少年痛经的影响。134例痛经患者被随机分至治疗组1(按压足三里穴)、治疗组2(按压合谷穴)、治疗组3(合谷和三阴交同时按压)和空白组。各治疗组分别进行穴位按压20min，空白组不进行治疗。以视觉模拟评分(VAS)和McGill疼痛问卷调查(sF-MPQ．the Shoa-Form McGill Pain Questionnaire)、经期情绪问卷调查(MDQ，the Menstrual Distress Questionnaire Shoa Form)和焦虑量表(the Visual Analog Scale for Anxiety)为疗效指标。结果，在6个月的随访期间，合谷和三阴交穴配合按压组有效降低了疼痛和焦虑症状。合谷穴按压也有缓解痛经的作用，但不能显著缓解焦虑。足三里穴按压无明显止痛和缓解焦虑的作用。
Wang MC等观察耳穴按压对痛经患者的影响。71位患者随机分至治疗组(王不留行籽耳穴按压)和对照组(胶布耳穴贴压)，2组均选取耳穴肝、肾、内分泌，每穴每天按压3次，共治疗20d。以经期情绪问卷调查(MDQ)为主要观察指标，结果提示，王不留行籽耳穴按压可改善痛经患者症状。同样，Yeh ML等也选用耳穴按压治疗青少年痛经。113例痛经患者以扔硬币随机法被分到治疗组和对照组，治疗组选用神门、肾、肝、内生殖器、缘中和内分泌，对照组选取6个对痛经无影响作用的耳穴，2组均每天4次按压耳穴lmin，持续2d。以VAS、SF-MPQ和MDQ评价疗效。结果，和对照组相比，耳穴按压能更有效地缓解青少年经期疼痛。除穴位按压以外，也有循经按压的报道。Lin JA等报道了，用经络穴位按压法成功治疗了1位36岁曾口服止痛药无效的原发性痛经患者。研究者发现，在完成4次经络穴位按压治疗后，患者痛经症状明显消失，疗效并能延续到下1个月经周期。
从以上临床报道可以看出，和国内临床试验相比，大陆以外的国家和地区更多地选取用穴位按压的方法来缓解痛经。笔者揣测，这可能是由于穴位按压更方便，更易操作。
针刺或针刺结合现代技术的治疗方法也较多。KernpID等观察激光针灸对痛经患者的影响，治疗组(激光针灸)和对照组(无效激光针灸)均选用双侧三阴交、太冲、合谷以及中极和右侧足三里，每穴20min，共3个月经周期。以VAS来评价疗效。结果，和无效激光针灸组相比，真激光针灸组并无明显止痛优势。Wu LL等采用随机对照试验，观察用中频电波非损伤性刺激合谷、三阴交对痛经的影响。66名患者随机分为2组，治疗组在合谷、三阴交穴上进行中频经皮电神经刺激，每周2次，计8周；对照组在非穴位上进行相同刺激。以SF-MPQ等作为评价指标。结果，和对照组相比，治疗组总疼痛评分明显下降(尸<0．01)。因此，作者认为，合谷、三阴交穴的非介入性中频电波刺激可缓解痛经疼痛。Kim E等以心率变异性(the heart rate variability(HRV))为指标，观察针刺合谷、三阴交对原发性痛经患者自主神经活动的调整作用。共38位入选病例分至真针灸组和假针灸组，选用交叉试验方法，针前及针后15min检测HRV。结果，真针灸组的LF／HF比率明显下降，HF明显上升，而假针灸组仅HF明显上升。提示，针灸对痛经患者的自主神经有调整作用。Smith CA等采用随机对照试验方法，将92位14—25岁诊断为原发性痛经的病人随机分至针刺组和对照组(安慰针组)。每月治疗3次，连续治疗3个月。以痛经强度、痛经时间、整体改善情况和对止痛药的需求量作为检测指标。结果，和对照组相比，针刺组虽在止痛方面有所改善，但2组间并无统计学意义。
在临床疗效研究方面，国外的较多报道是治疗组和对照组之间的疗效差别不显著。国内的针灸治疗，不仅强调取穴准确，更注重针刺后的“得气”效应，这一点在国外的临床研究中较少提到，笔者认为，这可能是国内外临床疗效报道差异的原因之一。
临床方法学研究
临床方法学研究主要侧重于两方面，即针灸治疗原发性痛经的疗效研究以及针灸临床研究方法学的评价。
Smith CA等所做的系统评价观察了针刺治疗原发性痛经的有效性和安全性，对照组包括安慰剂对照、不进行治疗、传统医疗等(如口服避孕药和非类固醇类抗炎药(NSAIDs))。共10个临床试验计944例病例纳入研究，其中6个试验为针刺治疗，4个试验为穴位按压治疗。结果显示，和对照组相比，针刺及穴位按压疗法可以降低经期疼痛，但研究者同时认为，这一结论仍需设计更好的随机对照试验加以证实。
Latthe PM等采用系统分析方法来分析不同疗法对痛经的治疗作用，共纳入35篇系统评价、RCT研究或临床观察试验。用GRADE质量评分法来评价临床证据的质量，结果显示，治疗原发性痛经可用穴位按压、针刺、口服阿司匹林、中草药等多种方法。
so EW等分析了针灸在妇科疾病治疗中的作用。针灸可治疗妇科疾病如痛经、不孕等。但认为，针灸临床研究质量尚不如人意，如大部分临床研究是非随机对照试验，即使是随机对照试验，也缺乏样本量计算、盲法评价等。研究者认为，这些研究方法上的缺陷很难得出令人信服的针灸有效的结论。
Cho SH等分别对针灸和穴位按压治疗原发性痛经做了系统分析，在19个包括英语、中文、韩文和日文的电子数据库中检索2008年7月份以前发表的文献。在针灸治疗原发性痛经的文献中，共27篇RCT论文纳入系统评价。这些论文中，仅9篇论文详细描述了随机方法，但所有论文均未描述分配隐藏方案。系统分析后得出的结论是：和药物治疗相比，针刺具有较好的止痛作用。该结论因方法学的缺陷而有待进一步证实。在穴位按压治疗原发性痛经的文献中，共纳入了458例患者的4篇RCT文章中，只有1篇有较详细试验设计方法的描述，所有文献均未描述分配隐藏。系统分析后得出的结论是：和对照组相比，穴位按压能缓解痛经的程度，改善患者的焦虑情绪且没有副作用。同样，研究者认为，因纳入的试验较少，结论并不十分地强而有力，建议开展更多、设计更严格的临床试验。
Chung YC等用系统分析评价了穴位刺激对原发性痛经患者的影响。纳入的30个RCT试验中的对照组为非穴位刺激或药物治疗。结果，和对照组相比，穴位刺激有明显的疗效，说明，穴位刺激特别是非损伤性刺激(如耳穴按压等)对原发性痛经有很好的短期疗效。
结 论
综上所述，针灸作为非药物疗法治疗原发性痛经有着不可比拟的优势，是一种简便快捷、行之有效的方法。在治法选择上，国外文献报道以穴位按压居多，取穴多以三阴交、地机、合谷等传统治疗痛经的穴位为主。在临床方法学研究方面，普遍认为针灸治疗能改善原发性痛经的症状，但较多研究仍存在着方法学上的质量问题，加强研究设计的科学性、严密性，提高论文质量将是今后努力的方向。
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