冷刺激治疗卒中后吞咽困难研究进展
核心提示： 脑卒中在我国逐渐成为老年人群致残的首要病因，据报道脑卒中后20％～65％患者并发吞咽困难。吞咽困难可导致吸人性肺炎、水电解质紊乱、营养不良等严重并发症，增加住院患者的病死率、致残率，延长患者住院时间，影响患者的功能
脑卒中在我国逐渐成为老年人群致残的首要病因，据报道脑卒中后20％～65％患者并发吞咽困难。吞咽困难可导致吸人性肺炎、水电解质紊乱、营养不良等严重并发症，增加住院患者的病死率、致残率，延长患者住院时间，影响患者的功能康复。脑卒中引起吞咽困难主要机制为影响舌咽、迷走和舌下神经所致真性延髓麻痹和(或)阻断双侧皮质脑干束所致假性延髓麻痹，表现有构音障碍、饮水呛咳及吞咽困难等。有关卒中后吞咽困难的治疗方法多种多样，包括心理疏导、吞咽功能训练、冷刺激、电刺激及近期提出的经颅磁刺激等方法，各种方法均有其有效性和优点。冷刺激作为一种卒中后吞咽困难的治疗方法，广泛被人们所接受，本文对这一疗法的临床疗效及相关机制进行综述。
冷刺激治疗吞咽困难的操作方法
可将医用棉签浸满生理盐水，然后放人冰箱冷冻约半小时，待棉签冷冻成形后取出，也可使用自制的冰棒或冰棍，患者取30～45。仰卧位或半卧位，头稍偏向操作者，腰背部可垫软垫，尽量使患者处于舒适体位。嘱患者张口，充分暴露会厌部，必要时可使用开口器，左手持手电筒，右手持冰棉签，以悬雍垂为中心行局部冷刺激，范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部和舌后壁，刺激顺序为左右部位交替进行。动作宜轻柔，以不引起患者严重咽反射为宜。每次操作时间数分钟，可间隔10m in左右重复进行，根据患者病情每日3～5次不等，每次刺激后嘱患者行吞咽练习。上述操作中需备吸痰器，以防操作时呕吐而发生误吸。
有关冷刺激治疗吞咽困难的研究
有关冷刺激治疗吞咽困难的研究国内外均有报道，王增英等将77例有吞咽困难的老年患者随机分为试验组39例和对照组38例，试验组采用冷刺激加常规护理方法，对照组只采用常规护理方法。常规护理方法包括每日清洁口腔，嘱患者抬高舌背、做伸缩运动，咀嚼、吹气及空吞咽动作训练舌肌、咀嚼肌及吞咽肌；冷刺激法采用小冰块浸湿的棉签依次触及腭弓、软腭、咽后壁及舌后根等部位，每次15～20min，每天2次，共15d。采用洼田饮水试验将治疗效果分为显效、有效和无效，并统计2组吸入性肺炎的发生率。结果表明2组患者吞咽功能均有提高，但是试验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)，并且试验组吸人性肺炎的发生率明显低于对照组。此研究提示，对吞咽困难的患者除进行常规护理外，可以采用咽部冷刺激法提高疗效。杜丽华等观察了冰刺激对脑梗死急性期吞咽困难的临床疗效，将93例急性期脑梗死伴吞咽困难患者分为治疗组58例和对照组45例，治疗组采用冷刺激咽部每天1次，共20d，使用美国临床神经功能缺损量表(NIHSS)评价吞咽症状改善程度，治疗结果分为痊愈、显著改善、改善和无效。统计结果表明，治疗组有效率(以治愈、显著改善和改善为计)为53．4％，而对照组为31．1％，差异具有显著性。脑干梗死后可并发舌咽、迷走神经损害导致真性延髓麻痹，出现饮水呛咳及吞咽困难，李曙光将60例脑干梗死并发吞咽困难的患者随机分为3组各20例，治疗组A、B使用自制小冰棍对与吞咽有关的口腔黏膜肌肉进行冷刺激，c为对照组，同时A、c组行常规进食康复训练，1个月后采用洼田饮水试验观察各组疗效，结果治疗组A有效率为95．0％，治疗组B为65．0％，对照组c有效率为65．0％．治疗组A明显优于B、C组，表明冷刺激可明显改善脑干梗死患者的吞咽困难，提示冷刺激联合常规进食康复训练，可使脑干梗死患者的吞咽困难症状显著改善。Rosenbek等 研究了咽部冷刺激对22名卒中后吞咽困难患者的临床疗效，分为冷刺激咽部后立即吞咽食物和不做任何治疗下吞咽食物两种方法，每例患者各做10次治疗与非治疗后吞咽，期间间隔30min，其中13例先接受10次治疗后吞咽再接受10次非治疗性吞咽，另外9例先接受非治疗性吞咽然后是治疗后吞咽，采用线电视透视检查(Videofluoroscopic study)评价吞咽功能，结果表明治疗后吞咽与非治疗后吞咽相比，吞咽过渡时间(duration 0f stage transition，DST)和总吞咽时间(total swallow duration，TSD)均比后者缩短，提示冷刺激对卒中后吞咽困难有显著疗效。日本学者Watando等。对14例卒中后反复发生肺炎的老年人进行研究，在每个研究对象咽部放置两根导管，一根注人生理盐水，另一根带有微型热电偶的导管监测注人生理盐水的温度，研究不同温度生理盐水对吞咽反射的影响，结果表明盐水温度接近体温时(30～40°C)吞咽反射潜伏期(1atency 0f the swallo．wing reex)最长，而10～20℃的生理盐水可明显缩短吞咽反射潜伏期。对于有吞咽困难的老年人群，为防止吸人性肺炎的发生，较低温度的食物有利于刺激吞咽，避免误吸。
冷刺激治疗吞咽困难的机制
关于冷刺激治疗吞咽困难的机制目前尚不完全明确。Kaatzke等研究了机械、冷刺激及化学物刺激咽腭弓对健康年轻女性吞咽功能的影响，结果发现冷刺激可显著缩短吞咽潜伏时间及提高吞咽频率。对于这一结果，作者认为有如下几种解释：首先，咽腭弓黏膜富含冷敏感受体，研究发现冷刺激(而不是机械刺激)是引起吞咽反射的主要刺激，并且这些反射与张口、操作喉镜等动作没有相关性，提示冷刺激可缩短吞咽延迟时间和增加吞咽频率。既往研究也发现，人的咽喉部存在温度敏感性通道蛋白受体，刺激这些通道蛋白受体可明显增强咽喉部感觉信息的传入，这可能是冷刺激治疗吞咽困难的病理生理基础。另外一种可能是，冷刺激是一种疼痛刺激，是一种可导致组织损伤的传人性刺激，并且通过c纤维轴突传导，吞咽作为一种反射对咽喉部的疼痛刺激做出反应。Amamoto T等的研究可为这一结论提供依据。其研究了舌对寒冷、触摸和味觉的敏感性，发现冷液体(5℃)能够兴奋舌部的痛觉感受器。这也可以解释为什么冷刺激能够引起吞咽行为而其他未使用冷刺激的试验未能得到相同结果的原因。第三种可能性为咽喉部存在机械敏感性受体，这可以从Hensel和zotterm 的研究中得到启示。其发现猫的舌神经中存在少量的机械性感受器纤维(mechanoreceptor fibers)，可对机械压力及寒冷做出反应，然而这些机械感受器仅仅对非常低的温度和快速变化的温度有反应，特有的冷觉感受器则对低温做出灵敏反应。这可以理解为通过喉镜的冷刺激激活了咽喉部的机械感受器，使得这种机械刺激以某种方式进一步被放大，从而对吞咽产生影响，从而解释了为什么冷探针的机械刺激可对吞咽行为产生影响，而冷的液体则无此作用。
结 语
冷刺激作为一种简单易行的治疗方法在临床实践中运用较为广泛，其对卒中后吞咽困难患者的疗效也得到了一定的临床验证。对吞咽困难的患者采用咽部冷刺激治疗，可改善吞咽功能，保证患者营养摄入，明显加快患者康复进程，缩短住院周期。而关于其机制目前尚不完全明了，尚有待进一步的临床研究来揭示。
冷刺激治疗吞咽困难的操作方法
可将医用棉签浸满生理盐水，然后放人冰箱冷冻约半小时，待棉签冷冻成形后取出，也可使用自制的冰棒或冰棍，患者取30～45。仰卧位或半卧位，头稍偏向操作者，腰背部可垫软垫，尽量使患者处于舒适体位。嘱患者张口，充分暴露会厌部，必要时可使用开口器，左手持手电筒，右手持冰棉签，以悬雍垂为中心行局部冷刺激，范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部和舌后壁，刺激顺序为左右部位交替进行。动作宜轻柔，以不引起患者严重咽反射为宜。每次操作时间数分钟，可间隔10m in左右重复进行，根据患者病情每日3～5次不等，每次刺激后嘱患者行吞咽练习。上述操作中需备吸痰器，以防操作时呕吐而发生误吸。
有关冷刺激治疗吞咽困难的研究
有关冷刺激治疗吞咽困难的研究国内外均有报道，王增英等将77例有吞咽困难的老年患者随机分为试验组39例和对照组38例，试验组采用冷刺激加常规护理方法，对照组只采用常规护理方法。常规护理方法包括每日清洁口腔，嘱患者抬高舌背、做伸缩运动，咀嚼、吹气及空吞咽动作训练舌肌、咀嚼肌及吞咽肌；冷刺激法采用小冰块浸湿的棉签依次触及腭弓、软腭、咽后壁及舌后根等部位，每次15～20min，每天2次，共15d。采用洼田饮水试验将治疗效果分为显效、有效和无效，并统计2组吸入性肺炎的发生率。结果表明2组患者吞咽功能均有提高，但是试验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)，并且试验组吸人性肺炎的发生率明显低于对照组。此研究提示，对吞咽困难的患者除进行常规护理外，可以采用咽部冷刺激法提高疗效。杜丽华等观察了冰刺激对脑梗死急性期吞咽困难的临床疗效，将93例急性期脑梗死伴吞咽困难患者分为治疗组58例和对照组45例，治疗组采用冷刺激咽部每天1次，共20d，使用美国临床神经功能缺损量表(NIHSS)评价吞咽症状改善程度，治疗结果分为痊愈、显著改善、改善和无效。统计结果表明，治疗组有效率(以治愈、显著改善和改善为计)为53．4％，而对照组为31．1％，差异具有显著性。脑干梗死后可并发舌咽、迷走神经损害导致真性延髓麻痹，出现饮水呛咳及吞咽困难，李曙光将60例脑干梗死并发吞咽困难的患者随机分为3组各20例，治疗组A、B使用自制小冰棍对与吞咽有关的口腔黏膜肌肉进行冷刺激，c为对照组，同时A、c组行常规进食康复训练，1个月后采用洼田饮水试验观察各组疗效，结果治疗组A有效率为95．0％，治疗组B为65．0％，对照组c有效率为65．0％．治疗组A明显优于B、C组，表明冷刺激可明显改善脑干梗死患者的吞咽困难，提示冷刺激联合常规进食康复训练，可使脑干梗死患者的吞咽困难症状显著改善。Rosenbek等 研究了咽部冷刺激对22名卒中后吞咽困难患者的临床疗效，分为冷刺激咽部后立即吞咽食物和不做任何治疗下吞咽食物两种方法，每例患者各做10次治疗与非治疗后吞咽，期间间隔30min，其中13例先接受10次治疗后吞咽再接受10次非治疗性吞咽，另外9例先接受非治疗性吞咽然后是治疗后吞咽，采用线电视透视检查(Videofluoroscopic study)评价吞咽功能，结果表明治疗后吞咽与非治疗后吞咽相比，吞咽过渡时间(duration 0f stage transition，DST)和总吞咽时间(total swallow duration，TSD)均比后者缩短，提示冷刺激对卒中后吞咽困难有显著疗效。日本学者Watando等。对14例卒中后反复发生肺炎的老年人进行研究，在每个研究对象咽部放置两根导管，一根注人生理盐水，另一根带有微型热电偶的导管监测注人生理盐水的温度，研究不同温度生理盐水对吞咽反射的影响，结果表明盐水温度接近体温时(30～40°C)吞咽反射潜伏期(1atency 0f the swallo．wing reex)最长，而10～20℃的生理盐水可明显缩短吞咽反射潜伏期。对于有吞咽困难的老年人群，为防止吸人性肺炎的发生，较低温度的食物有利于刺激吞咽，避免误吸。
冷刺激治疗吞咽困难的机制
关于冷刺激治疗吞咽困难的机制目前尚不完全明确。Kaatzke等研究了机械、冷刺激及化学物刺激咽腭弓对健康年轻女性吞咽功能的影响，结果发现冷刺激可显著缩短吞咽潜伏时间及提高吞咽频率。对于这一结果，作者认为有如下几种解释：首先，咽腭弓黏膜富含冷敏感受体，研究发现冷刺激(而不是机械刺激)是引起吞咽反射的主要刺激，并且这些反射与张口、操作喉镜等动作没有相关性，提示冷刺激可缩短吞咽延迟时间和增加吞咽频率。既往研究也发现，人的咽喉部存在温度敏感性通道蛋白受体，刺激这些通道蛋白受体可明显增强咽喉部感觉信息的传入，这可能是冷刺激治疗吞咽困难的病理生理基础。另外一种可能是，冷刺激是一种疼痛刺激，是一种可导致组织损伤的传人性刺激，并且通过c纤维轴突传导，吞咽作为一种反射对咽喉部的疼痛刺激做出反应。Amamoto T等的研究可为这一结论提供依据。其研究了舌对寒冷、触摸和味觉的敏感性，发现冷液体(5℃)能够兴奋舌部的痛觉感受器。这也可以解释为什么冷刺激能够引起吞咽行为而其他未使用冷刺激的试验未能得到相同结果的原因。第三种可能性为咽喉部存在机械敏感性受体，这可以从Hensel和zotterm 的研究中得到启示。其发现猫的舌神经中存在少量的机械性感受器纤维(mechanoreceptor fibers)，可对机械压力及寒冷做出反应，然而这些机械感受器仅仅对非常低的温度和快速变化的温度有反应，特有的冷觉感受器则对低温做出灵敏反应。这可以理解为通过喉镜的冷刺激激活了咽喉部的机械感受器，使得这种机械刺激以某种方式进一步被放大，从而对吞咽产生影响，从而解释了为什么冷探针的机械刺激可对吞咽行为产生影响，而冷的液体则无此作用。
结 语
冷刺激作为一种简单易行的治疗方法在临床实践中运用较为广泛，其对卒中后吞咽困难患者的疗效也得到了一定的临床验证。对吞咽困难的患者采用咽部冷刺激治疗，可改善吞咽功能，保证患者营养摄入，明显加快患者康复进程，缩短住院周期。而关于其机制目前尚不完全明了，尚有待进一步的临床研究来揭示。
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