中医药治疗糖尿病肾病新进展
核心提示： 糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的三大微血管并发症之一，其己成为终末期肾功能损害(EsRD)最主要的原因之一，DN的高发病率、高死亡率给世界带来一系列的严重挑战，因此，积极寻找有效的方法防治DN刻不容缓。中医药防治DN渊源
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的三大微血管并发症之一，其己成为终末期肾功能损害(EsRD)最主要的原因之一，DN的高发病率、高死亡率给世界带来一系列的严重挑战，因此，积极寻找有效的方法防治DN刻不容缓。中医药防治DN渊源流长，积累了丰富的经验，尤其是近年来中医药防治DN取得一定的成绩，现从病因病机、分型分期辨证、实验研究、药物治疗等方面予以综述。
病因病机
祖国医学中并无“糖尿病肾病”之病名，其属中医“消渴”之范畴。历代医者对其病因病机从不同角度多有阐述，《素问•奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《圣济总录》曰：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿”。周仲瑛等…认为由于禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴，其病变之脏腑主要在于肺、脾、肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，二者互为因果，以清热润燥、养阴生津为治疗大法。郭卫红认为DN以肾虚为本，瘀血为标，最终导致浊毒内阻，以活血化瘀祛浊为治疗大法。范军认为DN发病机制多为肾阴不足．迁延日久，耗伤阳气，导致阴阳俱虚，气虚无力，血液运行受阻而成积瘀，气化不利，开合失司，水液输布异常而成湿浊，因此虚、瘀、湿为DN的病理基础，治疗应以补气为本，佐以健脾利湿，活血化瘀贯穿始终。谢华认为消渴日久耗气伤津，气虚则固摄无权，气不行血，血行缓慢日久则瘀，消渴日久，脾虚及。肾而成脾肾两虚之症，治疗以健脾补肾，益气活血为大法。金政男认为“久病人络”，肾乃络脉聚集之所，消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰热郁瘀互结，阻于络脉，就会形成微型症瘕。安品凤认为DN以气阴两虚为本，瘀血水饮内停为标，治疗当以补益脾肾，益气养阴，化瘀利水为主。马卫国”。认为在DN的基本病机中，瘀血阻络是本病的一大特点，气虚运血无力，阴虚血行涩滞以及久病人络等均可形成血瘀，瘀血阻滞贯穿本病的始终。
分期分型辨证
吕仁和将病情分3期进行辩证施治 ；虚损期疏肝清热活血通络；虚劳期通经活络，行气活血保护损伤脏器；虚衰期提高生存质量，延长生命。陈以平辨证分型将DN分为3型，气阴两虚型：常用沙参麦冬汤合六味地黄丸加减以益气养阴；脾肾亏虚，气虚血瘀型：以健脾补肾、益气活血为治则；瘀浊内蕴，水湿泛溢型：以温肾利水、化瘀泄浊为治疗大法，方用金匮肾气丸加减。熊伟伟等将本病分为6证：脾气亏虚证，治用益气健脾之参苓白术散加减；肾元亏虚证，治用培补肾元之金匮肾气丸加减；脾肾两虚，气血不足证，治用补脾益肾，益气养血之益气固本汤加减；肾气亏虚，湿热内蕴证，治用补肾清热利尿之知柏地黄丸加减：瘀血阻滞证，治用活血化瘀之桃红四物汤加减；本虚外感证，治用益气固表，利水消肿之玉屏风散加减。亓鲁光将DN分为5期辨证治疗：肝肾不足，气阴两虚期，方选杞菊地黄丸加减；脾肾两虚、阳气亏虚期方，选肾气丸或真武汤加减；湿浊滞留，上逆犯胃期，方选大黄附子汤或温脾汤加减；肾虚血瘀，脉络痹阻期，方选参芪地黄汤加减；水气上逆，凌心射肺期，方选真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。高彦彬认为消渴病肾病早期为肝肾气阴两虚、肾络瘀滞；中期为脾肾两虚、肾络瘀阻；晚期为气血阴阳俱虚、肾络瘀结、浊毒内停，治疗上早期以滋补肝肾、益气养阴、化瘀通络为法；中期以温肾健脾、益气活血为法；晚期以益气养血、化瘀散结、通腑泻浊为法。董志刚将其分为3型，肝肾阴虚型，治疗拟滋阴潜阳，镇静安神，以杞菊地黄丸加减；脾肾阳虚型，治疗以温肾健脾，利水消肿，佐以和胃降逆，以实脾饮加减；气阴两虚型，治疗健脾益肾，益气养阴，以参芪地黄汤加减。娄锡恩将DN分3型：气阴两虚，瘀毒阻滞型，治法益气养阴，解毒活血；阳虚水停，瘀血内阻型，法宗补肾温阳，化瘀利水；阴阳两虚，瘀水互结型，治则调补阴阳，解毒活血。任琢珊将DN分为3型：肾阴阳两虚型，补肾以利水，温肾以治其本，临床常选用济生肾气丸加减；脉络瘀阻型，法宗活血化瘀化瘀疏通肾络，药用当归、红花、丹参、赤芍、牛膝、益母草、水蛭等；湿浊停滞型，泄浊和胃，临床常用大黄通腑泄浊，土茯苓、虎杖、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、佩兰等祛湿泄浊。赵进喜将DN先分期再辨证分型，首先分为早期和中晚期，早期(肾功能正常期；中医：肾消病)分本虚证和标实证，本虚证再分为：阴虚型(治拟滋肾固肾、益气培元)、阳虚型(治拟温阳益气、固肾培元)和阴阳俱虚型(治拟滋阴助阳、固肾培元)，标实证分为：血瘀证(治拟活血化瘀)、气滞证(治拟理气开郁)、痰湿证(治拟化痰除湿)和热结证(治拟清泄结热)，中晚期同样分本虚证和标实证，本虚证同早期3型，但增加了血虚和浊毒内停，胃气失和诸症，标实证分为湿浊内留证(治拟化湿泄浊)、肝风内动证(治拟解痉熄风)、浊毒动血证(治拟凉血宁血)和浊毒伤神证(治拟化浊醒神)。
实验研究
近年来众多医务工作者亦加重对中医药防治DN的动物实验研究。胡波等人发现丹参能显著降低DN大鼠24h尿蛋白排泄率和肾组织中的水通道蛋白-2蛋白表达和基因表达，全面调理DN状态时的血液流变学情况，延缓肾小球硬化的发生，从而对DN起保护作用。刘晓亭等人发现电针疗法能有效改善DN大鼠的脂肪代谢紊乱和肾功能异常，并在一定程度上减轻DN大鼠的肾脏病理损害。郭登洲等人发现活血化瘀消通络中药能减轻DN模型大鼠肾小球毛细血管基底膜增厚、肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多、系膜区增宽等现象，并降低大鼠肾组织中AngⅡ的含量和ACE活性，显著增高肾组织中ACE2蛋白及基因的表达。陈云。加’等人通过实验发现降糖三黄片可抑制D．大鼠肾组织中PKC活性，下调TGF-B1水平，使细胞外基质合成减少，起到保护肾组织、推迟肾纤维化的作用。金智生等人通过实验观察到金匮肾气丸可以降低DN大鼠FBG、UAER、ET，升高IGF-1，从而起到防治DN的作用。金小北研究表明中药糖末宁合剂有降低DN大鼠的血脂TG，Tc，LDL-C的作用。王和强等人观察中药糖通饮、穴位埋线能使DN大鼠VEGF、FBG、尿Alb／Cr、Scr、肾重、肾重指数显著下降，Ccr、FINS显著升高，从而达到保护肾脏病变之作用。宋纯东等人探讨以益气养阴活血法组方的“益肾活血方”能影响DN大鼠肾组织中TGF-p，的表达，降低实验大鼠24h尿蛋白、Scr、BUN、升高ALB，减少肾小球直径及肾重，减轻肾脏病理损害。郭景珍等人证实中药复方糖肾方降低DN模型大鼠尿蛋白／肌酐，减少血清胆固醇和甘油三酯水平，上调TPA含量，下调PAI及FDP水平，减轻模型大鼠。肾小球和肾小管间质损害。胡波等人发现丹参能显著降低DN大鼠24h尿蛋白排泄率和肾组织中的水通道蛋白-2蛋白表达与基因表达，全面调理DN状态时的血液流变学情况，延缓肾小球硬化的发生，从而对DN起保护作用。杜华晟研究证实用甘草提取液可有效降低血糖、提高机体抗氧化能力、降低肾脏AR活性以抑制PP激活改善糖尿病大鼠的肾脏损害，减少尿蛋白，延缓肾功能损害的进展。
药物治疗
众多研究表明，无论是复方中药，还是单味中药，或是中药提取物，对DN均有较好的疗效。张兰等人通过251篇中医药治疗的文献报道中，共用中药149味，使用频次前10位的药物分别为黄芪、丹参、山药、生地、山茱萸、川芎、茯苓、大黄、当归、益母草。欧春莲通过临床观察发现中药复方肾瘀通腑汤可以降低DN患者UAER、Scr、BUN、UA，延缓病程进展。宋春晖等人研究表明降糖益肾活血方能降低肾小球PKC活性，下调肾组织TGF-B1蛋白的过度表达。廖欣等人研究表明，六味地黄加味方具有降低蛋白尿、减少尿蛋白排泄、改善临床症状、减轻肾损害的作用，其作用机制可能与其能改善高凝状态、降低血液黏稠度、减少自由基对肾脏结构损伤、改善肾小球基底膜的滤过性能有关。肖海静充分表明中药健脾补肾活血方通过健脾补肾、活血化痰法能够有效降低血糖、血脂，临床疗效显著，无毒副作用。李佑生等人研究表明黄萸方可降低血糖、减少尿微量白蛋白，同时可改善足细胞的损伤。郑晓鹏发现雷公藤多苷对DN患者的肾小球具有保护作用，可减轻局部的炎症反应，降低蛋白尿，保护。肾功能。宋纯东等人研究表明雷公藤多苷可以通过影响TGF-p。在糖尿病肾组织内的表达，抑制TGF-B1从而实现保护肾脏细胞、减轻肾小球微血管病变。近年来文献显示各种注射液注射液降低血肌酐、尿素氮及尿白蛋白，可抗凝、抗血小板聚集，纠正内皮细胞功能紊乱，血管痉挛，维护血管正常功能，改善血液流变学各指标，改善肾微循环，并可不同程度的抗脂质过氧化，减轻溶酶体损伤，稳定溶酶体膜，减轻肾脏病理改变，促进肾组织修复。毛春谱等人发现银杏叶提取物可以降低DN患者TG、TC，显著抑制炎症反应，降低IL-6、TNF-ct水平，减少糖尿病。肾病患者UAER，改善肾功能。许庆修等人研究发现七箭方提取物可以降低DN大鼠肾脏组织中的Ⅳ型胶原、TIMP-2的表达，升高MMP-2的表达，以达到防治DN之目的。
讨 论
目前DN因高发病率、高致残率已成为医学界研究的热点和难点，中医药治疗DN辨证施治，具有加减灵活，副作用小，安全性高等特点，取得一定的成绩，显示出较好的疗效，同时中医药多靶点的治疗机制并已显示出独特优势，但是，由于各医者见仁见智，诊断标准、辨证分期分型及疗效评定标准不统一，影响了本学科的的交流与合作，并且对单复方的作用机制阐述不够，从而制约了中医药治疗DN临床研究水平和疗效的进一步提高，因此，目前及下一阶段应迫切建立分期、分型及诊断的统一标准，量化疗效评定的指标，提高科研临床的科学性和可比性，让中医药更好的服务千广大患者。
病因病机
祖国医学中并无“糖尿病肾病”之病名，其属中医“消渴”之范畴。历代医者对其病因病机从不同角度多有阐述，《素问•奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《圣济总录》曰：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿”。周仲瑛等…认为由于禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴，其病变之脏腑主要在于肺、脾、肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，二者互为因果，以清热润燥、养阴生津为治疗大法。郭卫红认为DN以肾虚为本，瘀血为标，最终导致浊毒内阻，以活血化瘀祛浊为治疗大法。范军认为DN发病机制多为肾阴不足．迁延日久，耗伤阳气，导致阴阳俱虚，气虚无力，血液运行受阻而成积瘀，气化不利，开合失司，水液输布异常而成湿浊，因此虚、瘀、湿为DN的病理基础，治疗应以补气为本，佐以健脾利湿，活血化瘀贯穿始终。谢华认为消渴日久耗气伤津，气虚则固摄无权，气不行血，血行缓慢日久则瘀，消渴日久，脾虚及。肾而成脾肾两虚之症，治疗以健脾补肾，益气活血为大法。金政男认为“久病人络”，肾乃络脉聚集之所，消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰热郁瘀互结，阻于络脉，就会形成微型症瘕。安品凤认为DN以气阴两虚为本，瘀血水饮内停为标，治疗当以补益脾肾，益气养阴，化瘀利水为主。马卫国”。认为在DN的基本病机中，瘀血阻络是本病的一大特点，气虚运血无力，阴虚血行涩滞以及久病人络等均可形成血瘀，瘀血阻滞贯穿本病的始终。
分期分型辨证
吕仁和将病情分3期进行辩证施治 ；虚损期疏肝清热活血通络；虚劳期通经活络，行气活血保护损伤脏器；虚衰期提高生存质量，延长生命。陈以平辨证分型将DN分为3型，气阴两虚型：常用沙参麦冬汤合六味地黄丸加减以益气养阴；脾肾亏虚，气虚血瘀型：以健脾补肾、益气活血为治则；瘀浊内蕴，水湿泛溢型：以温肾利水、化瘀泄浊为治疗大法，方用金匮肾气丸加减。熊伟伟等将本病分为6证：脾气亏虚证，治用益气健脾之参苓白术散加减；肾元亏虚证，治用培补肾元之金匮肾气丸加减；脾肾两虚，气血不足证，治用补脾益肾，益气养血之益气固本汤加减；肾气亏虚，湿热内蕴证，治用补肾清热利尿之知柏地黄丸加减：瘀血阻滞证，治用活血化瘀之桃红四物汤加减；本虚外感证，治用益气固表，利水消肿之玉屏风散加减。亓鲁光将DN分为5期辨证治疗：肝肾不足，气阴两虚期，方选杞菊地黄丸加减；脾肾两虚、阳气亏虚期方，选肾气丸或真武汤加减；湿浊滞留，上逆犯胃期，方选大黄附子汤或温脾汤加减；肾虚血瘀，脉络痹阻期，方选参芪地黄汤加减；水气上逆，凌心射肺期，方选真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。高彦彬认为消渴病肾病早期为肝肾气阴两虚、肾络瘀滞；中期为脾肾两虚、肾络瘀阻；晚期为气血阴阳俱虚、肾络瘀结、浊毒内停，治疗上早期以滋补肝肾、益气养阴、化瘀通络为法；中期以温肾健脾、益气活血为法；晚期以益气养血、化瘀散结、通腑泻浊为法。董志刚将其分为3型，肝肾阴虚型，治疗拟滋阴潜阳，镇静安神，以杞菊地黄丸加减；脾肾阳虚型，治疗以温肾健脾，利水消肿，佐以和胃降逆，以实脾饮加减；气阴两虚型，治疗健脾益肾，益气养阴，以参芪地黄汤加减。娄锡恩将DN分3型：气阴两虚，瘀毒阻滞型，治法益气养阴，解毒活血；阳虚水停，瘀血内阻型，法宗补肾温阳，化瘀利水；阴阳两虚，瘀水互结型，治则调补阴阳，解毒活血。任琢珊将DN分为3型：肾阴阳两虚型，补肾以利水，温肾以治其本，临床常选用济生肾气丸加减；脉络瘀阻型，法宗活血化瘀化瘀疏通肾络，药用当归、红花、丹参、赤芍、牛膝、益母草、水蛭等；湿浊停滞型，泄浊和胃，临床常用大黄通腑泄浊，土茯苓、虎杖、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、佩兰等祛湿泄浊。赵进喜将DN先分期再辨证分型，首先分为早期和中晚期，早期(肾功能正常期；中医：肾消病)分本虚证和标实证，本虚证再分为：阴虚型(治拟滋肾固肾、益气培元)、阳虚型(治拟温阳益气、固肾培元)和阴阳俱虚型(治拟滋阴助阳、固肾培元)，标实证分为：血瘀证(治拟活血化瘀)、气滞证(治拟理气开郁)、痰湿证(治拟化痰除湿)和热结证(治拟清泄结热)，中晚期同样分本虚证和标实证，本虚证同早期3型，但增加了血虚和浊毒内停，胃气失和诸症，标实证分为湿浊内留证(治拟化湿泄浊)、肝风内动证(治拟解痉熄风)、浊毒动血证(治拟凉血宁血)和浊毒伤神证(治拟化浊醒神)。
实验研究
近年来众多医务工作者亦加重对中医药防治DN的动物实验研究。胡波等人发现丹参能显著降低DN大鼠24h尿蛋白排泄率和肾组织中的水通道蛋白-2蛋白表达和基因表达，全面调理DN状态时的血液流变学情况，延缓肾小球硬化的发生，从而对DN起保护作用。刘晓亭等人发现电针疗法能有效改善DN大鼠的脂肪代谢紊乱和肾功能异常，并在一定程度上减轻DN大鼠的肾脏病理损害。郭登洲等人发现活血化瘀消通络中药能减轻DN模型大鼠肾小球毛细血管基底膜增厚、肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多、系膜区增宽等现象，并降低大鼠肾组织中AngⅡ的含量和ACE活性，显著增高肾组织中ACE2蛋白及基因的表达。陈云。加’等人通过实验发现降糖三黄片可抑制D．大鼠肾组织中PKC活性，下调TGF-B1水平，使细胞外基质合成减少，起到保护肾组织、推迟肾纤维化的作用。金智生等人通过实验观察到金匮肾气丸可以降低DN大鼠FBG、UAER、ET，升高IGF-1，从而起到防治DN的作用。金小北研究表明中药糖末宁合剂有降低DN大鼠的血脂TG，Tc，LDL-C的作用。王和强等人观察中药糖通饮、穴位埋线能使DN大鼠VEGF、FBG、尿Alb／Cr、Scr、肾重、肾重指数显著下降，Ccr、FINS显著升高，从而达到保护肾脏病变之作用。宋纯东等人探讨以益气养阴活血法组方的“益肾活血方”能影响DN大鼠肾组织中TGF-p，的表达，降低实验大鼠24h尿蛋白、Scr、BUN、升高ALB，减少肾小球直径及肾重，减轻肾脏病理损害。郭景珍等人证实中药复方糖肾方降低DN模型大鼠尿蛋白／肌酐，减少血清胆固醇和甘油三酯水平，上调TPA含量，下调PAI及FDP水平，减轻模型大鼠。肾小球和肾小管间质损害。胡波等人发现丹参能显著降低DN大鼠24h尿蛋白排泄率和肾组织中的水通道蛋白-2蛋白表达与基因表达，全面调理DN状态时的血液流变学情况，延缓肾小球硬化的发生，从而对DN起保护作用。杜华晟研究证实用甘草提取液可有效降低血糖、提高机体抗氧化能力、降低肾脏AR活性以抑制PP激活改善糖尿病大鼠的肾脏损害，减少尿蛋白，延缓肾功能损害的进展。
药物治疗
众多研究表明，无论是复方中药，还是单味中药，或是中药提取物，对DN均有较好的疗效。张兰等人通过251篇中医药治疗的文献报道中，共用中药149味，使用频次前10位的药物分别为黄芪、丹参、山药、生地、山茱萸、川芎、茯苓、大黄、当归、益母草。欧春莲通过临床观察发现中药复方肾瘀通腑汤可以降低DN患者UAER、Scr、BUN、UA，延缓病程进展。宋春晖等人研究表明降糖益肾活血方能降低肾小球PKC活性，下调肾组织TGF-B1蛋白的过度表达。廖欣等人研究表明，六味地黄加味方具有降低蛋白尿、减少尿蛋白排泄、改善临床症状、减轻肾损害的作用，其作用机制可能与其能改善高凝状态、降低血液黏稠度、减少自由基对肾脏结构损伤、改善肾小球基底膜的滤过性能有关。肖海静充分表明中药健脾补肾活血方通过健脾补肾、活血化痰法能够有效降低血糖、血脂，临床疗效显著，无毒副作用。李佑生等人研究表明黄萸方可降低血糖、减少尿微量白蛋白，同时可改善足细胞的损伤。郑晓鹏发现雷公藤多苷对DN患者的肾小球具有保护作用，可减轻局部的炎症反应，降低蛋白尿，保护。肾功能。宋纯东等人研究表明雷公藤多苷可以通过影响TGF-p。在糖尿病肾组织内的表达，抑制TGF-B1从而实现保护肾脏细胞、减轻肾小球微血管病变。近年来文献显示各种注射液注射液降低血肌酐、尿素氮及尿白蛋白，可抗凝、抗血小板聚集，纠正内皮细胞功能紊乱，血管痉挛，维护血管正常功能，改善血液流变学各指标，改善肾微循环，并可不同程度的抗脂质过氧化，减轻溶酶体损伤，稳定溶酶体膜，减轻肾脏病理改变，促进肾组织修复。毛春谱等人发现银杏叶提取物可以降低DN患者TG、TC，显著抑制炎症反应，降低IL-6、TNF-ct水平，减少糖尿病。肾病患者UAER，改善肾功能。许庆修等人研究发现七箭方提取物可以降低DN大鼠肾脏组织中的Ⅳ型胶原、TIMP-2的表达，升高MMP-2的表达，以达到防治DN之目的。
讨 论
目前DN因高发病率、高致残率已成为医学界研究的热点和难点，中医药治疗DN辨证施治，具有加减灵活，副作用小，安全性高等特点，取得一定的成绩，显示出较好的疗效，同时中医药多靶点的治疗机制并已显示出独特优势，但是，由于各医者见仁见智，诊断标准、辨证分期分型及疗效评定标准不统一，影响了本学科的的交流与合作，并且对单复方的作用机制阐述不够，从而制约了中医药治疗DN临床研究水平和疗效的进一步提高，因此，目前及下一阶段应迫切建立分期、分型及诊断的统一标准，量化疗效评定的指标，提高科研临床的科学性和可比性，让中医药更好的服务千广大患者。
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