中医药治疗退行性腰椎管狭窄症近况
退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinalstenosis，DLSS)指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压而出现一系列临床症状。DLSS是老年人腰腿痛的常见原因，多合并腰椎增生、黄韧带肥厚，日久逐渐造成椎管狭窄，压迫神经出现腰腿疼痛。其发病率仅次于腰椎间盘突出症，在椎管内疾病位中居第二。此病发展缓慢且相对稳定，由于患者年龄较大，一般不愿意接受手术治疗，保守治疗尤其是中医治疗往往成为首选。
1退行性腰椎管狭窄症的发病机制
1．1发病机制：DLSS是指腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因劳损退变而导致其结构形态和容积异常，引起在其中走行的神经根、马尾神经及血管受压出现临床症状。现代医学认为该病的发病机理除腰椎关节突增生、椎板肥厚、韧带骨化等所致骨性狭窄外，多伴有软组织增生、肥厚、充血、水肿、黏连等无菌性炎症反应，处于慢性炎症状态的马尾神经及蛛网膜上神经末梢出现感觉过敏，轻微激惹与刺激可放大为严重的痛、胀与不适等感觉。同时由于椎体退行性滑脱易造成椎管狭窄，对椎管内的脊髓及神经根构成压迫，也可导致此病的发生。总之，腰椎的退行性改变是由于腰部劳损并随着年龄的增长逐渐形成的，但患者平时无明显症状，多半由受寒、过劳等因素诱发。
1．2症状特点：DLSS的临床症状具有以下特征：发病年龄较大、病程较长、发病缓慢，发病期间可出现双下肢同时或交替性疼痛，间歇性跛行、腰痛、下肢麻木是的常见症状。其中，间歇性跛行为的主要特征；屈颈试验和腰后伸试验多为阳性，而直腿抬高试验及加强试验不明显；常有不同程度的患肢肌肉萎缩、肌力减弱以及患肢和鞍区感觉障碍；症状与体征不符，主诉症状较重而体征较轻；腰椎活动障碍以后伸为主。结合以上症状特征，再根据影像学如MRI、CT检查做出临床诊断。
2治疗方法
2．1辨证分型：中医辨证诊治主要以活血化瘀通络、疏风散寒、补益气血为治法治疗老年DLSS。鉴于本病证候多变，各地医家普遍重视辨证与辨病相结合。周宾宾等通过分析300例DLSS住院病历的临床证候，将本病分为风寒痹阻证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证三型，规范了腰椎管狭窄症的中医证型。方坚和邓晋丰辨治DLSS以实证、虚证和虚实夹杂证为纲，其中实证以
寒湿、湿热、气滞、血瘀、痰浊多见，虚证以气血亏损、肝肾不足为主，而虚实夹杂证则以虚证夹杂风寒湿居多，并据此进行辨证用药。施祀认为，DLSS发病不外损伤、外感及内伤，将其分为风寒痹阻、肾气亏虚、气虚血瘀、痰湿阻滞4型辨治。风寒痹阻者方用三痹汤加减；肾气亏虚者方用骨质增生丸或补肾壮筋汤化裁；气虚血瘀者方用补阳还五汤加减；痰湿阻滞者方用二陈汤合牵正散加减。
2．2单方验方治疗：近年来，临床采用最多的方剂为补阳还五汤、阳和汤、通督活血汤及独活寄生汤等。虽为单方，但在处方用药时，根据患者的临床表现加减化裁。刘太红用壮骨通督汤治疗DLSS共32例。结果，优24例、良5例，优良率为90．6％。杨益和翁凤泉 将DLSS辨证为寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀、肾阳虚衰、肝肾阴虚，应用通督活血汤为基本方，根据上述五种证型加减运用，取得较好疗效。张英杰和刘元梅 用加味阳和汤治疗DLSS，总有效率为84％。舒谦等 采用通督活血汤(黄芪、当归、丹参、赤芍、泽兰、杜仲、狗脊、苏木、地龙、葛根、鹿角胶)为主方辨证施治DLSS共105例，1剂／d，10d为1疗程。治愈54例，显效25例，有效20例，无效6例，总有效率94．17％。李锋以自拟经验方通督导经汤为基本方(独活、桑寄生、防风、当归、芍药、杜仲、牛膝、党参、川芎、海风藤、狗脊、制没药、甘草)，临证时加减变化治疗此病，并配合用上方药渣趁热敷于腰部。1周为1疗程，一般3～4个疗程即可治愈或明显改善症状。周红军和韩涛用独活寄生汤治疗DLSS，总有效率均大于90％。杨晓斌采用中药内服方(熟地、鹿角胶、枸杞子、菟丝子、山药、续断、骨碎补、牛膝、丹参、川芎、全蝎、甘草)治疗DLSS患者36例，结果优12例，良19例，尚可4例，差1例，优良率86．1％。毛太冲等以逐淤祛邪，补肾固本为基本大法治疗DLSS患者178例，治愈43例，总有效率为92％。
2．3推拿治疗：推拿能扩大狭窄腰椎管的硬膜囊矢状径，减轻肥厚黄韧带对硬膜囊和神经根的压迫，松解神经根与周围组织的黏连，腰椎活动度加大，加强腰部血液循环并能缓解疼痛和改善肌肉痉挛。于滨等先用手法按揉松解腰背部及下肢肌肉，再用拇指揉按命门、腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴位，手法轻柔，有酸胀感为度，然后两助手分别在患者的腋下和双踝部相对牵引，使脊柱上的肌肉和韧带拉长和放松，医者在其病变处采用振颤法，时间5～6一min，最后用侧扳法与后扳法，共治疗DLSS患者56例，痊愈32例、显效16例，总有效率为96．4％。刘志松等 运用正骨手法并配合中药熏蒸治疗DLSS患者，总有效率为92．73％。柴俊飞和袁幸芳通督调脊手法结合中药、牵引治疗老年退行性DLSS患者61例，观察组采用中药内服、牵引结合通督调脊推拿法；对照组采用甲钴胺片口服、牵引结合低频脉冲电治疗。结果，总有效率分别分93．44％、81．81％。刘志松采用舒筋手法配合芪骨胶囊治疗DLSS患者110例，治愈26例、显效63例、有效13例、无效8例，总有效率为92．7％。
2．4牵引治疗：牵引疗法可减少椎板内的压力，突出的椎间盘容易回纳，也可将滑脱腰椎复位，松弛紧张腰肌，从而缓解神经压迫和炎症，调整变形的腰椎曲度。韦以宗等四维牵引调腰曲并辅助正脊骨和练功的疗法治疗腰椎管狭窄，在整脊调曲前均进行药熨、骨空针和推拿法理筋整骨，再用四维整脊治疗仪结合患者x线片分步骤进行牵引。结果，总有效率是98．9％，临床治愈率83．3％，3个月随访健康状况优良率为98．8％，症状体征康复优良率为96．4％。蔡锦成和周童飞用间歇牵引配合中药治疗DLSS，方法为选用三维多功能牵引床，患者仰卧屈曲位给予牵引，牵引重量一般从体重30％开始，持续3 min，间歇时重量减至1／2，持续1 min，反复进行，每次牵引30m in，1次／d，牵引重量根据患者感受调节。10 d为一个疗程，疗程结束后休息2 d。治疗的总有效率为92．86％。
2．5针刺治疗：魏清琳采用强脊补肾针刺法治疗DLSS患者，取穴分两组，交替使用，操作法为督脉穴直刺，得气后捻转运针；背俞穴针尖向脊柱方向斜刺进针。结果，优良率为94．74％。景绘涛等运用圆利针行夹脊穴深刺治疗腰椎管狭窄，采用圆利针由夹脊穴刺入椎管内治疗，根据临床分型辨证取穴，治疗后、随访时总有效率分别为100．0％与96．0％，优于常规针刺治疗且治愈后不易复发。黄开云用针刺三阴交活血通督为主，以内关行气、水沟醒神、气海补气为辅配合鹿胶补阳还五汤内服以及足腿药浴，结果，针刺三阴交治疗退行性腰椎管狭窄症“气虚血瘀型”疗效明显，总有效率为74．3％。陆伟峰等用温通针法针刺大椎、命门、夹脊等穴治疗DLSS患者，有效率为90．0％，优于普通针法。刘志顺等L25J针刺大肠俞委中、承山、昆仑治疗继发性腰椎管狭窄间歇性跛行疗效较好，并可促进损伤的马尾神经修复，治疗4周后，显效率14．3％，有效率75．0％，总有效率89．3％。庆云等用深刺大肠俞配以委中、承山、昆仑并电针配合TDP灯照射治疗DLSS患者，疗效显著，总有效率为95％。刘海帆和刘小卫用小针刀治疗腰椎管狭窄，其方法是局麻下垂直进针在L4～5或L5、S1椎板间孑L处缓慢进针椎板间孔内作上下的纵行切割和左右的横行剥离，以不伤及神经根为度，若感觉椎板间孑L内紧张可作上、下、左、右摇动，扩大椎板间孔的针刀切口，有效率为96．7％。李伟等L28J用银质针斜透刺次修穴为主治疗DLSS患者，总有效率为93．8％，优于常规温针治疗。
2．6综合治疗：综合治疗DLSS的方法较多，且在短时间后缓解临床。廖荣良采用中药熏蒸、推拿整骨、针刺和功能锻炼(锻炼腹肌为主)治疗DLSS患者58例。结果，治愈25例、好转28例，总有效率为91．4％。林英恩运用推拿腰腿部腧穴，及针刺腰俞、次髂、后溪、申脉，口服芍药甘草汤加减方治疗DLSS，治疗期间配合搓腰补肾法、烫脚搓涌泉法、锻炼以做环腰运动为主。结果，总有效率100％。庞圣哲外用中医手法内服活血通督饮治疗DLSS患者60例，治愈36例、好转22例、无效2例，总有效率为96．7％。刘尚平和张挺用中药薰蒸加骨盆牵引、中药内服、手法治疗、功能锻炼等综合疗法治疗DLSS患者109例，证型分为痰血瘀阻型、肾气亏损型、气虚痹阻型三型，追踪到的78例随访患者中，痊愈18例(23．08％)、显效42例(53．85％)、好转14例(17．95％)、无效4例(5．12％)，总有效率为94．88％。高春雨等采用采用腰部牵引法、腰部半导体激光照射疗法、口服壮腰通络汤等治疗DLSS。结果，综合疗法比单纯口服壮腰通络汤效果显著，且不易复发。李冰用牵引、按摩及中药治疗DLSS患者43例，与对照组仅用牵引与按摩相比，治疗组总有效率为93．02％、对照组为79．06％。程宗敏等 运用内服中药通督活血汤并随证加减，加中药外敷治疗DLSS患者61例，总有效率为92％。
3结语
中医药通过审因与辨证诊治在治疗老年退变性腰椎狭窄症方面发挥了独特的优势并存在着广阔的发展前景，但由于临床工作者在治疗此病时，观察的方法与标准不一致、运用的治疗手段又不相同，故我们应加强从客观方面论证其临床治疗作用、从实验角度论证其可能的病因病理治疗作用，同时，优化组合数种疗法，提高和巩固疗效，缩短疗程，验证疗效，为中医药治疗此病发挥更大的空间。
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