中医对胫腓骨骨折的认识及外固定架治疗近况

  胫腓骨骨折属于临床上的常见病，在治疗方式上也有多种选择，很多临床医师更倾向于使用闭式复位外固定架固定的治疗方式，相比较于切开复位内固定的治疗方式具有手术创伤小，术后可以早期下床进行功能锻炼等优点，同时配以补气活血，消肿止痛的中药辅助治疗，在促进骨折愈合，预防钉孔感染方面均有良好的效果。
l  中医学对于胫腓骨骨折的认识以及治疗方法
    中医骨伤科学历史悠久，源远流长，属“疡医”范畴。骨折的概念，古人很早就有所认识。甲骨文已有“疾骨”、“疾肘”等病名；《周礼•天官》记载了“折疡”的概念；《灵枢•邪气脏腑病形》记载了“折脊”的病名。骨折这一病名出自唐•王焘的《外台秘要》，书中列出骨折、脱位、内伤、金疮和创伤危重症等五大类骨伤科病证。由此可见，中医在防治骨折方面积累了丰富的临床经验，骨折的治疗在中医骨伤科治疗学上占有重要的地位，在复位、固定、练功活动和药物治疗等方面均具有独特的优点。
    胫腓骨骨折在长管状骨骨折中常见，约占全身骨折的9．7％～13．7％。各个年龄组均可发病，尤以10岁以下儿童或者青壮年为多。早在《论语》中即有“壮士斩其衍”之说，而《仙授理伤续断秘方》也记载了胫腓骨骨折的证治，甚至《医说》中还记载了一例衍骨(即胫骨)多段骨折切开复位的治疗方法，在《证治准绳》中也对胫腓骨骨折的手法整复及小夹板固定有了记载。由此可知，古人对胫腓骨骨折有了一定的认识，并采取了相应的治疗措施。
    胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能。因此，应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予以完全纠正。无移位骨折只需用夹板固定，直至骨折愈合；有移位的稳定性骨折(如横断形骨折)，可经手法整复后以夹板固定；不稳定性骨折(如粉碎性骨折、斜行骨折等)，可用手法整复、夹板固定后，配合跟骨牵引。开放性骨折应彻底清创，尽快使开放的伤口闭合，将开放性骨折变为闭合性骨折，再依据闭合性骨折的治疗方法治疗。
1．1整复方法
    患者取平卧位，膝关节屈曲20～30。，一助手用肘关节套住患者脶窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作对抗性牵引3～5min，以矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，则术者两手环抱小腿远端并向前端提，一助手将近端向后按压，并用示指对位。如仍有左右侧移位，可同时推挤近端向外端拉、远端向内，一般情况下即可复位。螺旋形、斜形骨折时，远端易向外移位，术者可用拇指置于胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤，其余四指置于近端的内侧，向外用力提拉，并嘱助手慢慢摇摆骨折远端，使骨折端紧密相插。最后以拇指和示指沿胫骨前嵴及内侧面来回触摸骨折部，检查对位对线情况。
1．2固定方法
    胫腓骨骨折的固定一般有小夹板固定法，石膏绷带固定法以及胫腓骨骨折复位器法等方法。小夹板固定法，一般临床上根据骨折断端复位前移位的方向及其倾向性放置适当的压力垫。然后用夹板持续牵引固定，适用于一般情况的胫腓骨骨折；石膏绷带固定法，适用于青枝骨折、裂缝骨折及不全骨折，还适用于患肢肿胀严重或皮肤有挫伤无移位的横断骨折或锯点状短斜面骨折；胫腓骨骨折复位器，适用于新鲜性胫腓骨骨干骨折。
2现代医学对于胫腓骨骨折的认识
2．1  现代医学对于胫腓骨骨折的分类与特点
    按骨折累及胫腓骨的情况分为三类：胫腓干双骨折；单纯胫腓骨折；单纯腓骨干骨折。以胫腓骨干双骨折多见。
    以胫骨干骨折部位分类：上1／3骨折；中1／3骨折；下1／3骨折，其中以中下l／3骨折多见。
    胫腓骨骨折特点：胫骨内侧紧贴皮下，因外伤引起的开放性骨折，易合并感染。胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1／3无肌肉附着，该处骨折最多见，且因骨折部位供血不足，较易发生骨折延迟连接或不连接。腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，骨折通常也较易愈合。
2．2现代医学对于胫腓骨骨折的治疗
    现在医学根据类型的不同对于胫腓骨骨折有不同的处理方法。青枝型和无移位骨折只需进行单纯固定即可，以石膏或长腿石膏固定膝关节予轻屈10～15。。固定后数日即可扶拐行走。2～3周即可开始去拐练习持重行走。
    对于不稳定性胫腓骨骨折现多采用外固定架治疗，根据类型不同分为单臂外固定架，双臂外固定架以及其他一些特殊固定架等。
2．2．1单臂外固定架治疗
    周宗科等采用浙江仲嘉医疗器械厂生产的单臂多功能外固定支架治疗不稳定性胫腓骨骨折42例，术后随访10～20个月，骨折均愈合，愈合时间为5～11个月，无血管、神经损伤，无钉道骨折和拆除外固定后再骨折。拆除外固定器时膝、踝关节活动均可达正常。5例钉道感染，经换药和短期使用抗生素控制，无1例发展为骨髓炎。刘朝阳等采用单臂可调式骨外固定器急诊治疗开放性胫腓骨骨折11例，均为车祸所致胫腓骨开放性粉碎性骨折。经手术后，伤口经清创后均一期缝合，两周后愈合拆线，术后2～3天开始行患肢膝、踝关节功能锻炼，4周后扶拐下地适当负重活动，4～6月后复查x线片，骨折均愈合良好，患肢功能恢复良好。张景川等使用于仲嘉教授研制的单臂外固定支架治疗胫腓骨骨折73例，术后创口一期愈合65例；二期愈合8例，均为开放性骨折，其中2例因术后胫前皮肤坏死，行皮瓣转移后合，6例因胫前内侧皮肤缺损较大，污染严重，行二期皮瓣或肌皮瓣转移后愈合。本组73例全部定期复查，随访4～10个月，平均6个月。固定时间最长193天，最短64天，平均112天，9例并发针眼感染，均为浅表感染，经换药配合使用敏感抗生素后愈合，无骨髓炎等严重并发症发生。65例骨折固定牢固、对线良好；8例因针道感染或螺钉松动，提前拔钉拆除外固定架，行小夹板外固定，骨折对位对线良好，未出现再错位。周云等采用外固定支架固定治疗126例胫腓骨开放性粉碎性骨折，术后随访时间6个月～2年半，所有骨折均无骨髓炎征象，成角畸形均及时发现并通过调整支架或牵引重新矫正在许可范围内(侧方成角<5。，前方成角<10。)，除1例因小腿广泛肌肉辗压伤出现跟腱挛缩，踝关节功能障碍，而行2期跟腱延长术外，其它膝踝关节功能均恢复正常。伤口深部感染、皮肤坏死及骨外露均住院经2期手术治愈；对骨延期愈合者积极进行功能锻炼、理疗及活血化瘀等综合治疗后，仅2例行2期植骨后全部愈合，骨不连都发生于中下段交界区及邻近部位，均2期改带锁髓内钉固定并植骨，均治愈。钉道感染均及时处理得以控制，钉的松动多发生在临近关节松质骨处，且与安装有一定关系。
2．2．2双臂外固定架治疗
    刘鸿程等采用双臂外固定架治疗胫腓骨多段开放性骨折52例，术后随访6．3个月～3．4年，骨折愈合时间3．3～13．2个月。骨折不愈合2例针孔感染4例9孔，深部感染1例，固定针松动4例，均经治疗后痊愈。徐卫国等采用自行研制的双臂外固定支架治疗多段开放粉碎胫腓骨骨折68例，其中随访52例，随访时间6个月～3年，平均14个月，骨折愈合时间3—18个月，平均7个月，骨折愈合率92．3％。4例骨折不愈合，待软组织条件允许时改用植骨内固定后愈合；针孔感染4例11孔应用呋喃西林纱条或碘伏纱条换药后愈合；深部感染2例，其中爆炸伤l例、绞扎伤1例均为软组织挫灭及污染极为严重所致，经病灶清理、开窗换药、肌皮瓣转移后创面愈合；固定针松动3例，无固定针折断。林伟光对28例胫腓骨骨折(包括粉碎性骨折或并发组织缺损伤口感染者)采用双臂结构外固定器治疗，本组28例中，按天津医院的疗效评定标准，优18例，良7例，可2例，差1例。治愈率为96．2％。梁红锁等应用自行研制的双臂外固定支架结合有限内固定治疗29例胫腓骨多段开放性骨折患者，术后随访，时间4—23个月。骨折均获得愈合，时间4—12个月。4例9个针孔感染，经针对性应用抗生素和局部换药后治愈。3例发生胫骨延迟愈合，经适当调节外固定支架以断端加压或由静力固定改为动力固定而获愈合。肢体功能评价按JohnerWruhs标准：优19例，良5例，可3例，差2例。
2．2．3其他种类固定架治疗
    郑远思等用半环槽外固定架治疗胫骨难治性骨折15例，用微创手术方式使骨折对位，合理处理软组织损伤等蔡玉强15例均为胫腓骨粉碎性骨折，开放性骨折10例；闭合性骨折5例；其中3例小腿后侧和前侧筋膜室高压存在。骨折6至10个月愈合，愈合率100％，功能恢复正常，无1例骨感染。蔡玉强等用Bastiani外固定支架治疗感染性胫腓骨骨折22例，感染均控制，骨折分别在3—9月内全部愈合(100％)，平均愈合时间5个月。钉孑L感染25枚，螺钉松动48枚，除1例膝关节活动稍受限0°～100。外，余关节活动正常，无畸形愈合及骨髓炎等并发症。刘章桂应用多功能外固定器治疗21例胫腓骨骨折病人，其中开放性骨折15例，闭合性骨折6例均为粉碎性骨折，临床愈合3个月内15例。4个月内6例。未出现神经损伤术后感染不愈合等情况。周辉使用自行研制的组合式四肢骨折通用型外固定器治疗胫腓骨骨折37例。随访时间6—13个月，平均9个月，本组全部治愈。未发生骨折迟缓愈合或不愈合，膝踝关节无强直，关节功能正常，无继发骨筋膜室综合征。7例出现针孔表浅感染，经换药后均治愈。
3讨论
    由上可以看出，现代医学对于胫腓骨骨折的治疗多是在复位后进行外固定等疗法，效果显著，但是还是有存在的问题，如骨折的延缓愈合或不愈合，钉孔感染等问题。其实，中医学对于骨折的治疗方法还是有很多值得研究的方面的。由于胫腓骨下段局部血供较差，所以该处骨折容易发生迟缓愈合或不愈合，故中医学在治疗初期多着重于活血化瘀，和营生新；后期重用“固本培元”补气血、养肝肾、壮筋骨等药物。强调在骨折发生发展过程中，审证求因，有针对性地采用治疗方法。如《医宗金鉴•正骨心法要旨》所述：“今之正骨科，即古跌打损伤之证也，专从血论。须先辨或有瘀血停积，或为亡血过多，然后施以内治之法，庶不有误也。夫皮不破内损者，多有瘀，皮破血伤者，每致亡血过多。二者治法不同，有瘀血者宜攻利之，亡血者，宜补而行之。但出血不多，亦无瘀血者，以外治之法治之，更察其伤上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊，必先逐去瘀血，和荣止痛，然后调养气血，自无不效。”并创造出很多治疗骨折的良方，如：复元活血汤，顺气活血汤，活血止痛汤等。如此看来传统医学和现代医学对于胫腓骨骨折的治疗各有优势，若能将之很好的结合起来，效果应当更加显著。
    用外固定架治疗胫腓骨骨折因其损伤小，不切开而受到临床医师的青睐，本课题用中药配合外固定在骨科领域从微观上分析骨的生物学特性、骨折及外固定的治疗机制，今后这些方法将会在医学领域有更广泛的应用前景，为临床提供更精确、逼真的指导。

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