中风病中医病因病机及其治法研究进展

    中风在现代医学中又称脑血管疾病，为高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率疾病，是危害人类健康的重大疾病之一，死亡率高于心血管疾病及癌症，其以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，语言不利，半身不遂，或不经昏仆而仅以喁僻不遂为主症的一种疾病。临床上将中风分为中经络和中脏腑两大类，中经络者，病位较浅，病情较轻，一般无神志改变，仅表现为口眼歪斜，语言不利，半身不遂；中脏腑病位较深，病情较重，主要表现为神志不清，喁僻不遂，其病死率、致残率均较高。本文就近年来中医在中风病病因病机及其治法方面的研究进展综述如下。
    中风病病因病机
    中风病的发病原因多种多样，其病理变化机制较为复杂，通过历代医家从临床实践中，对中风病症候的观察分析和辨证求因，总结出中风病的发生发展病因病机，主要包括以下几种。
1  风邪入侵，中于经络，脉络瘀阻，筋脉失于濡养
    关于中风病发病的病因病机学说，唐宋以前多以外风立论。如《素问•风论》提出：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风。风气循风府而上，则为脑风。”“风之伤人也，或为偏枯。”在《灵枢•九宫八风》指出，邪风“内舍于小肠，外在于手太阳脉，脉绝则溢，脉闭则结不通，善暴死。……，其有三虚而偏中于邪风，则为击骨、偏枯矣。”与今天的出血性中风和缺血性中风的描述颇有相似之处。隋代巢元方在《诸病源候论•风病诸候》中说：“风半身不随候：半身不随者，脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也。”强调中风病由气血偏虚，风邪入侵所致。《太平惠民和剂局方》中也指出“皆因风邪中于经络”所致。近代医家张山雷也指出：“古之中风皆是外因，治必温散解表”，同时现代学者对于上呼吸道感染与中风发病关系的研究表明，气候突变是中风病的好发之时，尤其好发于冬季；在低温的环境中，中风发病率明显增高，这些均为风寒外邪是中风的发病的主要病因，是其发作的重要危险因素提供了证据。
2  痰瘀痹阻，蒙蔽清窍
    中风高危因素中医症候学的研究发现这类疾病痰证居多，痰作为病理产物和致病因素，在中风发病中起着重要的作用。《素问•通评虚实论》日：“消瘅、仆击、偏枯……，则膏梁之疾也”。金元时代的朱丹溪力主“湿痰生热”的中风病因学说，清末民初著名医家张山雷强调“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发……名以膏梁之痰”，均指出痰浊是其原因。清代陈士铎提出：“中风未有不成于痰者，非痰成于风也”。病存日久以致血瘀。如《血证论》指出“须知痰水之壅，由于瘀血使然”说明痰饮可致瘀，瘀血死血又可化饮，“痰滞则血瘀”，“血瘀则痰滞”。所以中风的关键原因为“痰瘀”。脾虚、肝郁、气血不足日久失治，及膏粱厚味，醇酒无度等，皆易致痰瘀渐生，脉络渐阻，蒙蔽清窍；肝阳素旺，横逆犯脾，痰湿内生；肝火内热，炼液成痰，肝风挟痰火。横窜经络，蒙蔽清官，突然昏仆，喁僻不逆。[5]近来，随着对缺血性中风病因病机认识的不断深人，痰瘀相关问题在缺血性中风中的地位和作用逐渐受到学者的关注，痰浊和瘀血在中风发病中互为因果，共同推动病情进展。同时研究者认为，痰与瘀在血液流变学、微循环、自由基损伤以及血液生化改变等方面都有相同或近似的病理生理改变，说明了痰瘀相关学说的客观性。
3  肝风内动。气血逆乱
    《素问•至真要大论》日“诸风掉眩，皆属于肝”。气的正常升降，赖肝木之疏泄条达，肝为阳脏，体阴而用阳，若阳升风动，脏腑气血逆乱，气血闭阻脑络则可发为中风。《素问•调经论》日：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”情志失调，五志过极，心火爆盛；素体阴虚，肝风内动，水不涵木，复因忧思恼怒所伤，肝阳暴张，引动心火，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑，则发为中风。元代戴思恭则提出“肝热生风”病机，指出：“五脏虽皆有风，而犯肝经为多；盖肝主筋属木，风易入之，各从其类。肝受风则筋缓不荣，或缓或急；所以有喁斜、瘫痪、不遂、语涩等证”。近人张山雷《中风斟诠》云：“肝胆火升，风阳陡动，扰乱神志，成为暴仆昏厥，或为目瞑耳聋、强直猝死诸般症状，皆有气血并走于上，冲击人脑，震动神经而失去其知觉运动之机制。”并引《内经》薄厥、大厥、煎厥等证，阐发了肝风内动之机制，指出中风卒仆，不知人事之病“盖皆由木火内动，肝风上扬，以致血气并走于上，冲击前后脑气筋，而为昏不知人，倾跌卒倒，肢体不用诸证。”  
4  气虚血瘀。脉络瘀阻
    中风病好发于中老年人，多因因中年以后人之气血渐衰，元气渐衰。肾之精气亏损，生髓不足，髓海空虚，致使脑络中血行不畅，易发瘀阻而为中风。《素问•玉机真脏论》“气虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通。”《素问•脉解篇》指出：“内夺而厥，则为痦靡，此肾虚也。”直接指出患者肾虚元气亏虚，突发中风，瘀阻络脉，脉道气血不通病变。清•王清任在《医林改错》中明确提出“半身不遂，亏损元气是其本源。”其病机是由于“元气既虚，必不能达于血管；血管无气，必停留而瘀。”临床上对中老年急性脑梗死证候特点分析发现，大多数患者多有不同程度的肢体功能障碍、血液流变学改变，血栓形成有关的血小板活化因子含量的改变与血瘀脉络关系最为密切。   
5  肝肾不足。阴阳失调
    中医学中认为，肝藏血、。肾藏精，精血同源，相互化生。精主骨生髓充脑，是人体阴液之本，是为真精。真精者，对人体起着濡养作用，内而五脏六腑，外而形体官窍，无处不到。若肝肾不足，一则不能充养、濡润脏腑机体，二则不能涵阳，阳浮无制，阴阳平衡遭到破坏，则百病丛生，脑卒中更是如此，故《灵枢•本神》日：“五脏主藏精者不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”同时清代叶天士在“内虚暗风”说的影响下，提出“内风，乃身中阳气之变动”的观点，并且进一步阐明其病机的关键为“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”过分追求舒适生活，忽视了劳逸结合；或者生活作息无规律，劳神过度、暗耗心血，使精血衰竭肾精渐伤，不能荣养肝阴，终致肝肾阴亏；而发为本病。另外中风病好发于中老年人，多因人至中年之后，元气渐衰，肾之精气亏损，生髓不足，髓海空虚，致使脑络中血行不畅，易发瘀阻而为中风。在现代，王新志教授也认为，中风病多因肝肾阴虚，肝阳上亢，内风旋动导致火升痰动，气血上逆，使脑脉痹阻或血溢脑脉之外，蒙蔽脑窍所致。
    中风病治法辨证论治是中医治疗学的精华所在，辨证施治中风病患者，中医药具有一定的优势。中医对中风病的治法主要有以下几种。
1  补虚祛风。化痰通络
    中风病虽为内风所中，但外风可作为诱发因素之一，且发病后正气更虚，痰瘀阻络，营卫失调，更易为外风所袭，风邪与痰瘀相合阻络；因此补虚祛风，化痰通络是内虚邪中的有效方法之一。_对于络脉空虚，风邪乘虚人中或肝风夹痰阻于经络血脉证，临床多用以秦艽、防风、羌活等祛风药以祛风，红花、当归、白芍、鸡血藤等药以养血活络，丹参、桃仁、赤芍等药以化瘀；中医治病一直以辨证论治的思想为核心，历史上几乎从来就没有单纯的治外风方，无一不是内外同治之方，再加上临床处方用药时，常因时、因地、因人而有不同的加减变化。而现代研究表明，风药多味辛，大多含有挥发油或扩张血管的物质，能扩管大脑及周围血管，促进血液循环，从而促进血肿吸收或对缺血脑组织的保护，同时有助于瘫侧肢体的恢复。
2  祛痰化瘀，开窍醒神
    以痰为本，痰瘀互结，痹阻络脉实为中风病的重要病机；因此痰瘀同治为中风病尤其是缺血性中风病治疗的重要组成部分，汉代张仲在《金匮要略•中风病脉证并治篇》中就有“侯氏黑治大风”的记载，开创了痰瘀同治中风之先河；王纶在《明医杂著•问答篇》中认为“用血药而无行痰开经络达肌表之药以佐之，血药性属阴，颇凝滞，焉能流通经络，驱逐病邪以成功也。”极力倡导痰瘀同治法治疗中风病，并反对只用血药不用痰药之说。明代罗赤诚在《医宗粹言》指出“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名日癖血夹痰，治宜导痰消血。若素有郁痰所积，后因伤血。故血随蓄滞，与痰相聚，名日痰挟瘀血。治宜破血消痰。”强调了在中风病中痰瘀同治。近代名医关幼波指出“痰与血同属阴，易于交结凝
固；气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结”；强调“治痰要治血，血活则痰化。”现代研究证实，祛瘀药具有扩张血管，改善微循环，使血液黏滞状态得以减轻或恢复，并调节改善中枢和周围神经系统的作用。有学者观察到，化痰药及活血药同用，可以全面地改善血液流变学的作用，降低血管阻力、抗凝、降脂、抑制变态反应性损害、有效清除脑梗死患者血浆中的氧自由基，减少了自由基对神经系统的损害；对永久性局灶性脑缺血大鼠有良好的治疗作用，能提高模型大鼠的存活率、改善模型动物神经行为体征的异常、减小脑缺血面积、降低脑缺血大鼠指数 ，从而证实了祛痰化瘀的有效性。
3  平肝熄风，调理气血
    对于肝风内动，气血逆乱所致中风者，清代医家叶天士在治疗上以“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”为治法，并善用酸和厚味药进行治疗，因为酸以收之，味厚以填之的具体用药原则。其后，近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步继承和发挥了叶氏之说，并结合现代医学知识，认识到本病发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑所致。张伯龙提出以“潜镇摄纳”为纲，张锡纯制镇肝熄风汤，自此平熄肝风的治法日益得到重视。现代研究表明，具有平肝熄风、活血通脉等功效中药复方能明显改善患者的血液流变学指标，降低血液黏稠度，增加局部脑血流量，改善脑细胞缺血缺氧状况，可在较短时间内出现疗效，能明显减轻患者症状，从而缩短患者疗程，提高患者的生活能力及生活质量。   
4  益气活血，祛瘀通脉
    气虚血瘀是缺血性中风的主要病机，清代医家王清任认为，气虚是本病之本。近年来有学者通过对缺血性中风，出血性中风与中医诊断的相关性研究表明，缺血性中风多为正气耗损，气虚则血流不畅，脉络痹阻而脑髓失养而发中；出血性中风多表现为中脏腑，以阴虚阳亢证多见。通过大量的理论概述，临床疗效、药理研究、病案举例等多方面进行论证，益
气，气行以消脉中之瘀，气旺以资新血生化之源，为治本之要，因此在治法上，益气活血，祛瘀通脉是防治缺血性中风的根本途径和重要方法。研究表明补阳还五汤在缺血性中风早
期通过多途径、多靶点对大鼠脑细胞蛋白质组进行调节，恢复异常改变的蛋白质以此来发挥治疗缺血性中风的作用。    
5  补肾填精。滋阴滋阳
    根据《素问•阴阳应象大论》“精不足者，补之以味”，《难经•十四难》“损其肝者缓其中，损其肾者益其精”等治疗原则，本病应当以滋补肝肾法为病基本治法。清代叶天士认为：脑卒中多因“精血衰耗、水不涵木”所致，治疗当“补肝肾，以摄纳肾气为要”，提出滋补肝肾法为治疗脑卒中的法则。临床多用以熟地、山茱萸、石斛、麦冬等滋阴生津，附子、肉桂、肉苁蓉、巴戟天等补肾阳；通过滋补肝肾可使肾精充足，脑髓得养，则神机得复，言语、智力障碍可减轻，且肝肾精血充足则筋骨得以濡养，可使患肢运动功能改善，从而提高患者生活质量。   
    目前中医药在治疗中风病方面进行了大量的研究，从理论、病因病机、临床证候分布演变规律及治疗方面都进行了广泛的研究，但由于中风病病因病机的复杂性及治法的多样性，需要对中风病病因病机及其中医治法采用流行病学方法进行进一步调查、整理与分析，对中风病病因病机及其中医治法科学内涵进行进一步研究与分析，以进一步提高中风病中医临床诊治水平。

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