糖尿病周围神经病变的中医药治疗概况
核心提示： 糖尿病周围神经病变(diabetic peripheralneuropathhy，DPN)是糖尿病的常见并发症，1991～2000年全国住院糖尿病患者并发症调查数据显示，糖尿病神经神经病变的患病率为60．3％ 。DPN具有起病缓慢、隐匿性强、症状逐渐加重、不易
糖尿病周围神经病变(diabetic peripheralneuropathhy，DPN)是糖尿病的常见并发症，1991～2000年全国住院糖尿病患者并发症调查数据显示，糖尿病神经神经病变的患病率为60．3％ 。DPN具有起病缓慢、隐匿性强、症状逐渐加重、不易逆转等特点，是糖尿病足及其他危重病变的重要危险因素 。DPN主要为代谢紊乱、血管损害、氧化应激、神经营养障碍、免疫应答异常等，目前的治疗主要有营养神经、醛糖还原酶抑制剂、抗氧化剂等，但疗程长，且疗效不如人意。在基础治疗前提下采用中医药治疗取得良好的疗效，现归纳如下。
1辨证论治
张发荣 将DPN分为4型，气阴两虚型治以益气养阴，佐以活血通络，方选六味地黄汤合生脉散加减；脾虚湿滞型治以健脾益气、化湿通络，方选葛根芩连汤合平胃散加减；肝、肾阴虚型治以滋阴益肾、疏肝柔肝，方选滋水清肝饮加减；痰瘀交阻型治以活血化瘀、化痰通络，方选二陈汤合补阳还五汤加减。林兰 根据病因将DPN分为4型辨证论治，气血两虚、气虚血痹用黄芪桂枝五物汤加减；肝肾两虚、血不荣经用虎潜丸合芍药甘草汤加减；脾胃虚弱、痰浊阻滞用茯苓丸合补中益气汤加减；气滞血瘀、脉络瘀阻用桃红四物汤加减。于世家将DPN分为3型进行辨治，气虚阻络用黄芪、当归、黄精、女贞子、枸杞、桂枝、细辛、羌活、防风等；脾虚痰阻用陈皮、竹茹、半夏、茯苓、僵蚕、远志、白芥子等；瘀血阻络用延胡索、苏木、鸡血藤、红花、没药、丹参、三七、郁金等。吕仁和将DPN分为早中晚三期论治，以补益肝肾、活血通络贯穿始终，创制活络止消方(狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、牛膝、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草)，并在此基础上分为八型对症论之 。高天舒 认为，在DPN后期，阳气虚衰、阴寒凝滞、脉络痹阻，应以温阳活血、化痰通痹为治则，方选《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤。梁晓春 将DPN分为4型论治。肾虚血瘀型(多见于小纤维受累者)用知柏地黄丸加桃红四物汤；肾阳虚血瘀型(多见于小纤维受累者)用金匮肾气丸加桃红四物汤；肝肾阴虚、肝风内动型(多见于大纤维受累者)用一贯煎加镇肝熄风汤加减；脾肾不足、痰瘀互阻型(多见于大小纤维均受累者)用金匮肾气丸加桃红四物汤。根据《糖尿病中医防治指南》(2007年版) DPN的中医辨证分为四型：气虚血瘀型，治以补阳还五汤加减；阴虚血瘀型，用芍药甘草汤合四物汤；痰瘀阻络型，治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤；肝肾亏虚型，用壮骨丸加减。
2专方专药
部分文献总结了各自治疗DPN的经验方，这些专方在改善DPN症状、提高神经传导速度、改善血液流变学和微循环等方面有一定优势。李俊美等 自拟蠲痹活络汤(秦艽、威灵仙、蜈蚣、土鳖虫、川牛膝、木瓜、川断、黄芪、当归、赤芍、丹参)治疗DPN。随症加减：冷感明显酌加桂枝、肉桂、附子；疼痛明显加延胡索、全蝎；乏力明显加太子参或人参或党参；双手麻木加桑枝、姜黄、佛手等)治疗DPN 200例，总有效率为86％。高于对照组(口服维生素B1、腺苷B12)37％。代芳等 在控制血糖基础上自拟降糖通络方(黄芪、知母、葛根、麦冬、丹参、熟地黄、川芎、当归尾、甘草，四肢麻木者加僵蚕、地龙；四肢疼痛加赤芍、延胡索)治疗DPN 33例，在降低空腹血糖、提高神经传导速度方面明显优于对照组，总有效率为81．8％，高于对照组的62．5％。魏玲玲和张明泉 用温经活血化痰方(桂枝、细辛、干姜、当归、赤芍、丹参、川芎、姜半夏、白芥子，若肢体持续疼痛、入夜更甚者加附子；肢体麻木如蚁行者加水蛭；筋脉挛急者加刘寄奴)治疗DPN 64例。结果认为，此方具有改善DPN临床症状、降低甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、全血黏度，提高红细胞变形指数和神经传导速度作用，其中治疗组总有效率为92．2％，对照组总有效率为46．9％。治疗后两组中医证候疗效、血脂、血液流变学、胫神经功能比较，治疗组均优于对照组。伊娜等 用归龙丸治疗30例DPN患者，处方为当归、地龙、桂枝、赤芍、路路通，与口服甲钴胺进行对照。结果，归龙丸可改善症状、体征，提高神经传导速度，降低总胆固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白(LDL-C)、血浆内皮素(ET)含量，提高一氧化氮含量，且优于对照组。董力和苏芳 在控制血糖基础上，将刺五加注射液加入生理盐水中治疗DPN 40例。结果，空腹血糖、餐后2 h血糖、纤维蛋白原、红细胞压积、血小板聚集率均明显降低。于世家 。用糖末宁(延胡索、丹参、鸡血藤等)治疗DPN患者30例，治疗组总有效率96．7％，对照组总有效率46．7％，两组总有效率比较，治疗组优于对照组。王镁等 用糖络宁(生芪、生地黄、川断、山茱萸、当归、丹参、蜈蚣等)治疗24例DPN患者，治疗组总有效率91．6％，优于对照组的62．5％。陈红霞等 用糖痹胶囊(黄芪、丹参、当归、桂枝、白芍、路路通、水蛭、怀牛膝等)治疗50例DPN。治疗组总有效率为88％、对照组总有效率为58．6％，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0．01)。金杰等 用糖脉通片(黄芪、玄参、丹参、血竭、白芥子、胆南星等)治疗103例DPN患者，在改善患者症状、神经体征及感觉神经传导速度方面，治疗组优于对照组(P<0．01)；分别治疗气阴两虚、脉络痹阻的DPN患者，并以弥可保为对照进行观察。结果，以上专方在改善DPN症状、体征、提高神经传
导速度方面均优于弥可保。唐末宁在改善神经传导速度、提高血浆B．内啡肽方面较对照组更具优势。申海莉和王春华 在常规治疗基础上采用疏血通注射液联合口服补阳还五汤(黄芪、白术、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、川牛膝)治疗，可明显改善DPN患者微循环，降低血管通透性，增加血流量和促进侧枝循环建立，可显著控制病情的发展，疗效优于单纯西药治疗。
3中药外洗
范红梅等 用补肾活血中药(杜仲、桑寄生、川牛膝、鸡血藤、透骨草、威灵仙)外泡双足联合腺苷钴胺肌肉注射治疗20例DPN患者，对照组20例用腺苷钴胺肌注。治疗组总有效率为95％、对照组为70％，治疗组还可提高末梢血氧饱和度。赵迪1．21]用中药足浴方(生川乌、生草乌、当归、伸筋草、透骨散、川芎、丹参、鸡血藤、威灵仙、川牛膝、木瓜等)治疗DPN患者30例，对照组30例口服弥可保。治疗组的总有效率93．3％高于对照组(63．3％)。李杭和杨殿荣 用通络洗方(透骨散、威灵仙、苏木、桂枝、红花、伸筋草、木瓜、王不留行、艾叶)联合口服维生素B1、维生素B12治疗36例DPN患者。结果，治疗组疗效总有效率为94．4％，高于对照组的64．3％。李鸣镝等 用中药糖痛方(生黄芪、川芎、川牛膝、片姜黄、桂枝等)外洗患肢35例；对照组35例给予温水外洗患肢。两组均口服维生素B1和维生素B6。结果，治疗组总有效率为
45．2％，高于对照组的10％；下肢发凉症状改善、提高胫运动神经和感觉神经传导速度等明显优于对照组。
4针灸治疗
黄南滨 针灸治疗DPN患者30例，主穴：太溪、太冲、肝俞、肾俞、胃管下俞，配穴：手部感觉异常取内关，足部感觉异常取三阴交，动眼神经和外展神经受累取攒竹、承泣、阳白、丝竹空、大椎、风池。治疗总有效率为100％。王冰梅等 将66例患者随机分为治疗组(34例)、对照组(32例)，两组均应用胰岛素、弥可保为基础治疗，治疗组加针灸治疗，取足三里、解溪、内庭、曲池、太溪、关元、阳陵泉、膈俞、三阴交、阿是穴，治疗后正中神经、腓总神经运动和感觉神经传导速度均较治疗前明显提高，且治疗组明显高于对照组(P<0．01)。刘雅静 针刺加刺络拔罐治疗DPN患者52例子，主穴：合谷、曲池、三阴交、太溪；配穴：外关、八邪、足三里、血海、阳陵泉、内庭、八风，治疗后，总有效率为88．47％、痊愈率为53．85％，且治疗前后神经运动吸感觉传导速度均明显提高(P<0．01)。
易建昌 用温针灸治疗糖尿病周围神经病变32例，主穴选两组，1组：脾俞、肾俞、关元俞；2组：关元、足三里、丰隆、三阴交、阴陵泉。对照组口服尼莫地平、维生素B1，肌注维生素B12。结果，在症状、体征和肌电图上均有明显改善，治疗组总有效率为87．5％，高于对照组的35．7％。
5结语
DPN是糖尿病慢性并发症之一，从中医学角度认识，糖尿病周围神经病变应属于中医学“消渴”、“血痹”、“不仁”、“麻木”范畴，为脏腑亏损，本虚标实之证。由于消渴日久，气阴亏耗，阴虚内热而灼伤营血，血行不畅而致脉络瘀阻；或病久气虚，无力推动血行，脉道瘀阻，阳气不达四末，四肢机体失养而发生本病。脾肾不足、气阴两虚是本病基础，而血瘀贯穿整个过程 ，治疗当以活血化瘀、通经活络为主。纵观以上治疗皆出现此法，且有较好疗效，显示中医药在治疗DPN中的优势。但笔者认为，在今后研究中还应注意以下几点：①临床报道虽渐增多，但多侧重于某一侧面的个体认识，疗效标准不统一，难以评价优劣，今后需按照循证依据，设立统一疗效标准，进行大样本、多中心的RCT研究，延长观察时限，制定统一的评价标准，并更多地引入现代科技手段，以揭示中药作用的机制和规律；②发挥中医多种疗法的优势，针灸、推拿、按摩、乃至中药外洗、敷贴、耳穴等方法，仍需进一步深入研究；③应用中西医结合的方法，从不同角度对DNP给予积极治疗，通过观察症状、血糖、血液流变学、神经电生理等，较客观的进行了临床总结。
1辨证论治
张发荣 将DPN分为4型，气阴两虚型治以益气养阴，佐以活血通络，方选六味地黄汤合生脉散加减；脾虚湿滞型治以健脾益气、化湿通络，方选葛根芩连汤合平胃散加减；肝、肾阴虚型治以滋阴益肾、疏肝柔肝，方选滋水清肝饮加减；痰瘀交阻型治以活血化瘀、化痰通络，方选二陈汤合补阳还五汤加减。林兰 根据病因将DPN分为4型辨证论治，气血两虚、气虚血痹用黄芪桂枝五物汤加减；肝肾两虚、血不荣经用虎潜丸合芍药甘草汤加减；脾胃虚弱、痰浊阻滞用茯苓丸合补中益气汤加减；气滞血瘀、脉络瘀阻用桃红四物汤加减。于世家将DPN分为3型进行辨治，气虚阻络用黄芪、当归、黄精、女贞子、枸杞、桂枝、细辛、羌活、防风等；脾虚痰阻用陈皮、竹茹、半夏、茯苓、僵蚕、远志、白芥子等；瘀血阻络用延胡索、苏木、鸡血藤、红花、没药、丹参、三七、郁金等。吕仁和将DPN分为早中晚三期论治，以补益肝肾、活血通络贯穿始终，创制活络止消方(狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、牛膝、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草)，并在此基础上分为八型对症论之 。高天舒 认为，在DPN后期，阳气虚衰、阴寒凝滞、脉络痹阻，应以温阳活血、化痰通痹为治则，方选《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤。梁晓春 将DPN分为4型论治。肾虚血瘀型(多见于小纤维受累者)用知柏地黄丸加桃红四物汤；肾阳虚血瘀型(多见于小纤维受累者)用金匮肾气丸加桃红四物汤；肝肾阴虚、肝风内动型(多见于大纤维受累者)用一贯煎加镇肝熄风汤加减；脾肾不足、痰瘀互阻型(多见于大小纤维均受累者)用金匮肾气丸加桃红四物汤。根据《糖尿病中医防治指南》(2007年版) DPN的中医辨证分为四型：气虚血瘀型，治以补阳还五汤加减；阴虚血瘀型，用芍药甘草汤合四物汤；痰瘀阻络型，治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤；肝肾亏虚型，用壮骨丸加减。
2专方专药
部分文献总结了各自治疗DPN的经验方，这些专方在改善DPN症状、提高神经传导速度、改善血液流变学和微循环等方面有一定优势。李俊美等 自拟蠲痹活络汤(秦艽、威灵仙、蜈蚣、土鳖虫、川牛膝、木瓜、川断、黄芪、当归、赤芍、丹参)治疗DPN。随症加减：冷感明显酌加桂枝、肉桂、附子；疼痛明显加延胡索、全蝎；乏力明显加太子参或人参或党参；双手麻木加桑枝、姜黄、佛手等)治疗DPN 200例，总有效率为86％。高于对照组(口服维生素B1、腺苷B12)37％。代芳等 在控制血糖基础上自拟降糖通络方(黄芪、知母、葛根、麦冬、丹参、熟地黄、川芎、当归尾、甘草，四肢麻木者加僵蚕、地龙；四肢疼痛加赤芍、延胡索)治疗DPN 33例，在降低空腹血糖、提高神经传导速度方面明显优于对照组，总有效率为81．8％，高于对照组的62．5％。魏玲玲和张明泉 用温经活血化痰方(桂枝、细辛、干姜、当归、赤芍、丹参、川芎、姜半夏、白芥子，若肢体持续疼痛、入夜更甚者加附子；肢体麻木如蚁行者加水蛭；筋脉挛急者加刘寄奴)治疗DPN 64例。结果认为，此方具有改善DPN临床症状、降低甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、全血黏度，提高红细胞变形指数和神经传导速度作用，其中治疗组总有效率为92．2％，对照组总有效率为46．9％。治疗后两组中医证候疗效、血脂、血液流变学、胫神经功能比较，治疗组均优于对照组。伊娜等 用归龙丸治疗30例DPN患者，处方为当归、地龙、桂枝、赤芍、路路通，与口服甲钴胺进行对照。结果，归龙丸可改善症状、体征，提高神经传导速度，降低总胆固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白(LDL-C)、血浆内皮素(ET)含量，提高一氧化氮含量，且优于对照组。董力和苏芳 在控制血糖基础上，将刺五加注射液加入生理盐水中治疗DPN 40例。结果，空腹血糖、餐后2 h血糖、纤维蛋白原、红细胞压积、血小板聚集率均明显降低。于世家 。用糖末宁(延胡索、丹参、鸡血藤等)治疗DPN患者30例，治疗组总有效率96．7％，对照组总有效率46．7％，两组总有效率比较，治疗组优于对照组。王镁等 用糖络宁(生芪、生地黄、川断、山茱萸、当归、丹参、蜈蚣等)治疗24例DPN患者，治疗组总有效率91．6％，优于对照组的62．5％。陈红霞等 用糖痹胶囊(黄芪、丹参、当归、桂枝、白芍、路路通、水蛭、怀牛膝等)治疗50例DPN。治疗组总有效率为88％、对照组总有效率为58．6％，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0．01)。金杰等 用糖脉通片(黄芪、玄参、丹参、血竭、白芥子、胆南星等)治疗103例DPN患者，在改善患者症状、神经体征及感觉神经传导速度方面，治疗组优于对照组(P<0．01)；分别治疗气阴两虚、脉络痹阻的DPN患者，并以弥可保为对照进行观察。结果，以上专方在改善DPN症状、体征、提高神经传
导速度方面均优于弥可保。唐末宁在改善神经传导速度、提高血浆B．内啡肽方面较对照组更具优势。申海莉和王春华 在常规治疗基础上采用疏血通注射液联合口服补阳还五汤(黄芪、白术、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、川牛膝)治疗，可明显改善DPN患者微循环，降低血管通透性，增加血流量和促进侧枝循环建立，可显著控制病情的发展，疗效优于单纯西药治疗。
3中药外洗
范红梅等 用补肾活血中药(杜仲、桑寄生、川牛膝、鸡血藤、透骨草、威灵仙)外泡双足联合腺苷钴胺肌肉注射治疗20例DPN患者，对照组20例用腺苷钴胺肌注。治疗组总有效率为95％、对照组为70％，治疗组还可提高末梢血氧饱和度。赵迪1．21]用中药足浴方(生川乌、生草乌、当归、伸筋草、透骨散、川芎、丹参、鸡血藤、威灵仙、川牛膝、木瓜等)治疗DPN患者30例，对照组30例口服弥可保。治疗组的总有效率93．3％高于对照组(63．3％)。李杭和杨殿荣 用通络洗方(透骨散、威灵仙、苏木、桂枝、红花、伸筋草、木瓜、王不留行、艾叶)联合口服维生素B1、维生素B12治疗36例DPN患者。结果，治疗组疗效总有效率为94．4％，高于对照组的64．3％。李鸣镝等 用中药糖痛方(生黄芪、川芎、川牛膝、片姜黄、桂枝等)外洗患肢35例；对照组35例给予温水外洗患肢。两组均口服维生素B1和维生素B6。结果，治疗组总有效率为
45．2％，高于对照组的10％；下肢发凉症状改善、提高胫运动神经和感觉神经传导速度等明显优于对照组。
4针灸治疗
黄南滨 针灸治疗DPN患者30例，主穴：太溪、太冲、肝俞、肾俞、胃管下俞，配穴：手部感觉异常取内关，足部感觉异常取三阴交，动眼神经和外展神经受累取攒竹、承泣、阳白、丝竹空、大椎、风池。治疗总有效率为100％。王冰梅等 将66例患者随机分为治疗组(34例)、对照组(32例)，两组均应用胰岛素、弥可保为基础治疗，治疗组加针灸治疗，取足三里、解溪、内庭、曲池、太溪、关元、阳陵泉、膈俞、三阴交、阿是穴，治疗后正中神经、腓总神经运动和感觉神经传导速度均较治疗前明显提高，且治疗组明显高于对照组(P<0．01)。刘雅静 针刺加刺络拔罐治疗DPN患者52例子，主穴：合谷、曲池、三阴交、太溪；配穴：外关、八邪、足三里、血海、阳陵泉、内庭、八风，治疗后，总有效率为88．47％、痊愈率为53．85％，且治疗前后神经运动吸感觉传导速度均明显提高(P<0．01)。
易建昌 用温针灸治疗糖尿病周围神经病变32例，主穴选两组，1组：脾俞、肾俞、关元俞；2组：关元、足三里、丰隆、三阴交、阴陵泉。对照组口服尼莫地平、维生素B1，肌注维生素B12。结果，在症状、体征和肌电图上均有明显改善，治疗组总有效率为87．5％，高于对照组的35．7％。
5结语
DPN是糖尿病慢性并发症之一，从中医学角度认识，糖尿病周围神经病变应属于中医学“消渴”、“血痹”、“不仁”、“麻木”范畴，为脏腑亏损，本虚标实之证。由于消渴日久，气阴亏耗，阴虚内热而灼伤营血，血行不畅而致脉络瘀阻；或病久气虚，无力推动血行，脉道瘀阻，阳气不达四末，四肢机体失养而发生本病。脾肾不足、气阴两虚是本病基础，而血瘀贯穿整个过程 ，治疗当以活血化瘀、通经活络为主。纵观以上治疗皆出现此法，且有较好疗效，显示中医药在治疗DPN中的优势。但笔者认为，在今后研究中还应注意以下几点：①临床报道虽渐增多，但多侧重于某一侧面的个体认识，疗效标准不统一，难以评价优劣，今后需按照循证依据，设立统一疗效标准，进行大样本、多中心的RCT研究，延长观察时限，制定统一的评价标准，并更多地引入现代科技手段，以揭示中药作用的机制和规律；②发挥中医多种疗法的优势，针灸、推拿、按摩、乃至中药外洗、敷贴、耳穴等方法，仍需进一步深入研究；③应用中西医结合的方法，从不同角度对DNP给予积极治疗，通过观察症状、血糖、血液流变学、神经电生理等，较客观的进行了临床总结。
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