糖尿病周围神经病变的中医治疗
核心提示： 糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropa—thy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。DPN发病机制尚未完全明了，但普遍认为其发生与高血糖引起的代谢障碍、微血管病变、氧化应激、神经营养因子缺乏、
糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropa—thy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。DPN发病机制尚未完全明了，但普遍认为其发生与高血糖引起的代谢障碍、微血管病变、氧化应激、神经营养因子缺乏、自由基损伤及基因表达异常等多种因素有关。西医治疗DPN除了严格控制血糖外，大多采用调节代谢及改善微循环，以纠正神经组织缺血缺氧，增加神经传导功能；另外尚有抗氧化、补充神经营养因子、使用免疫抑制剂以及理疗、高压氧等方法。近年来中医药对DPN的治疗显示了一定的优势。
中医对DPN病名的认识
古代医籍中没有糖尿病周围神经病变这一病名，但对其临床表现早有论述。宋代《卫生家宝》载肾消“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”；金代李杲《兰室秘藏》记载消渴病人时有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱，前阴如冰”；《丹溪心法》有言“消渴，肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦痛”。《王旭高医案》云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”糖尿病周围神经病变统称为“消渴病”、“痹痿病”，既表明了合并症的症状，还揭示了本病发展的规律即由消渴病到消渴病痹证，再到消渴病痹痿病 。
中医对DPN病因病机的认识
1．古代医家对DPN病机的认识。DPN的基本病因是禀赋不足，饮食不节，劳欲太过，情志失调，本虚标实是基本病机，在中医学属“消渴”范畴 。《素问•奇病论》日：“此人必数食甘美而肥也……转为消渴。”《素问•通评虚实论》日：“凡病消瘅，偏枯、痰、厥、气逆、发满，肥贵人则膏粱之疾也。”指出过食甘美厚味可引起消渴及并发症等疾病。《内经》载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”朱丹溪指出：“麻为气虚，木为湿痰死血。”说明了DPN表现出的四肢酸软、四肢不温或发凉、麻木或疼痛等临床特征与气虚关系密切。《类证治裁•痹证》载：“诸痹……良由营卫先虚……正气为邪所阻不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出DPN是由阴阳气血虚弱而致血脉闭阻及痰浊阻络而发。《金匮要略》认识到：“病者如热伏，烦满、干燥而渴，其脉反而无热，此为阴伏，是瘀血也。”“病人胸满，唇萎舌青……脉微大来迟……口干而渴……是瘀血也。”而《血证论》认为：“瘀血发渴，脉中有瘀血则气为血阻，不得上升，水津涸不能随气上升，但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止。”说明瘀血在糖尿病一开始就存在，与气虚病机一道构成了DPN发病的基础。叶天士提出“久病人络”、“久痛入络”，认为邪气袭人后，其传变途径“由经脉继及络脉”，又说“大凡经主气，络主血，久病血瘀”；“初为气结在经，久则血伤人络”；“经年宿病，病必在络”。叶氏所论指出了多种内伤杂病随着病程的进展，病邪由经人络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程，其重点突出络病“久”的病程，DPN也正以消渴日久为基础病因。
2．现代医家对DPN病机的认识。唐芙蓉 认为，久病消渴则正气亏虚，气虚无力推动血脉循行，渐致瘀血阻络，脉络经气不通则出现麻木、疼痛等异常感觉。曾江正等 亦认为，气阴两虚、气虚血瘀贯穿糖尿病(DM)始终，DM后期气阴两虚并血瘀是DPN的基本病机；缪卫华[5]也认为DM多以气虚血瘀为本，阴虚燥热为标，气虚血瘀是DPN的病理基础。任爱华 认为，肾阳不足，阳不达于四末，则四肢不温；阴不化气，四肢失于温养，则麻木疼痛；元阳亏损，温煦不足，肌肉筋脉失于濡养为本病的关键。王志学 认为，血脉痹阻，脾虚湿盛，聚湿生痰，痰瘀互结是DM的多种并发症的病理基础。张兰等 认为，DPN在发病机理上既存在瘀血，同时也存在络损， 其微血管病变及微循环障碍与神经生长因子减少、Na+一K’一ATP酶活性下降有关，并提出瘀血络损是DPN发病的病机关键。詹继红 认为消渴以阴虚为本，肾阴亏虚，水不涵木，木劲风动，窜入脉络日久不愈，血络瘀阻或久病营血亏少，木动生风，窜人脉络而发生筋脉掣痛、肢节麻木等症。柴科夫 从“脾瘅”论治DPN，脾瘅相当于糖调节受损阶段，是糖尿病的前期，而糖尿病日久不治，气阴两虚，运血无力而致血行迟缓，瘀阻脉络，津掖无法正常输布，聚湿成痰，最终变生而成DPN。
3．DPN病机总结。消渴日久，阴虚内热，耗气伤阴，终致气阴两虚。气虚的关键是由于脾失健运，后天之气的获得为脾所主，脾为气血生化之源。《灵枢•五味》曰：“胃者五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀于胃。”又言：“谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”《素问•太阴阳明论》：“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。”肾为人体先天之根本，主藏精，主水。肾阴亏虚，难于生精藏精，气不能化生、布散于周身，失于推动、温煦，导致全身尤其是四肢经脉气血运行不畅，发为DPN。
消渴病理性质属于本虚标实，本虚有阴阳、气血之虚，涉及脾、肝、肾等脏；标实则痰浊、瘀血阻滞脉络，病位主要涉及肝、脾、肾三脏，同时也与肺胃相关。诸多并发症的发生则与瘀血、痰浊密切相关。
DPN的中医治疗
1．单味药治疗。DPN发病机制的微循环障碍学说为瘀血阻滞提供了客观依据。临床上丹参、当归、刺五加、脉络宁、川芎嗪、灯盏花素、黄芪注射液以及银杏叶制剂、三七总苷、水蛭素用于治疗糖尿病周围神经病变效果确切。单味药如地榆、肉苁蓉、黄芪、龙胆草、黄芩、甘草、紫草、仙鹤草具有醛糖还原酶抑制活性；佩兰、黄芪、丹参有抑制血小板聚集作用。郭研1-113发现葛根素对早期DPN有治疗作用，其机制可能与抑制非酶糖基化反应及降低血液黏稠度有关。张炜等E123通过实验表明，红花注射液其有效成分红花黄色素、红花醌甙、红花素等，可明显改善神经传导速度，降低全血黏度、抑制血小板凝聚，从而改善血流变异常。
2．复方制剂治疗。吴红铃等D33针对本病“因虚致瘀”的病理特征，筛选具有扶正、祛瘀、通络作用的中药如黄芪、太子参、枸杞子、鸡血藤、川芎、天麻、地龙、路路通、红花、桑寄生、威灵仙、丝瓜等，有利于改善糖尿病引起的代谢障碍和微血管病变。潘继兵 采用化痰逐瘀法，以自拟方药通脉饮(黄芪、黄精、葛根、天花粉、黄连、桃仁、红花、川芎、穿山甲、威灵仙、地龙、土鳖虫、白芥子、胆南星，上肢重加桂枝，下肢重加牛膝)治疗DPN患者30例，总有效率93．3％。徐生生_1钉以益气祛瘀通脉汤(生黄芪、山药、元参、苍术、当归、赤芍、红花、桃仁、牡丹皮、鸡血藤、干地龙、苏木、怀牛膝、川续断、木瓜、三七、秦艽、水蛭)治疗DPN 86例，总有效率91．9％。冯建华 以益气养阴活血方(黄芪、党参、五味子、山茱萸、生地黄、桑枝、川芎、红花、川牛膝、鸡血藤、路路通、水蛭粉[冲服]、蜈蚣[研末冲服])治疗DNP 80例，总有效率为86．25％。
以上各医家辨证立法方药中，使用药物频率较多的有黄芪、葛根、生地黄、当归、鸡血藤；其次是活血通络的全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等虫类药。以奏益气养阴、活血通络之效。
3．辨证分型治疗。根据《糖尿病中医防治指南》(2007年版)将糖尿病周围神经病变的中医辨证分型分4型：①气虚血瘀型，治以补阳还五汤加减；②阴虚血瘀型，治以芍药甘草汤合四物汤加减；③痰瘀阻络型，治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减；④肝肾亏虚型，治以壮骨丸加减。倪青D73将本病分为4型：①气血两虚、气虚血痹，方选黄芪桂枝五物汤加减；②肝肾两虚、血不荣经，方选虎潜丸合芍药甘草汤加减；③脾胃虚弱、痰浊阻络，方选茯苓丸合补中益气汤加减；④气滞血瘀、脉络瘀阻，方选桃红四物汤加减。王灵霞 分3型治疗本病：①气阴两虚、内寒阻痹型，治以益气养阴，散寒除痹；②肝肾两虚、血瘀阻络型，治以补肝益肾，活血通络；③脾肾阳虚、寒凝经脉者，治以温阳补肾，通经止痛。刘红英等 以抑消通络汤为基本方，治疗DPN又分为4型：①胃热炽盛血瘀，加清热生津之品：黄连、黄芩、石膏；②阴虚燥热血瘀，加用滋阴清热之品：知母、地骨皮、女贞子；③阳虚寒凝血瘀，加用温阳散寒之品：淫羊藿、桑寄生；④气阴两虚血瘀，加用益气养阴之品：太子参或西洋参、山药、生地黄。吕仁和 将糖尿病分为三期：早期气阴两伤、经脉不畅、络脉瘀阻；中期痰气瘀阻、经脉不畅、阴损及阳；晚期气血逆乱、血脉不行、气血阴阳俱伤。脏腑亏损，尤以肝肾不足多见，各期均出现不同程度的血脉不畅、瘀血阻络征象。治以补益肝肾、活血通络，创活络止消方(狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草)。
4．中药外治及针灸治疗。李金花I-z03在常规治疗基础上予温经通络熏洗方(当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝各20 g，鸡血藤30 g，花椒5 g)熏洗患肢。结果：治疗组显效率为65．O％，总有效率为92．5％。鲁铭等 将62例DPN患者在常规治疗基础上给予熏洗方(艾叶、红花各30 g，木瓜、当归、川牛膝、花椒各20 g)沐足，结果显效36例，有效15例，无效11例，总有效率为82．3％。针灸治疗DPN的机理可能是：①针刺能防止Na’一K’一ATP酶活性的下降；②针刺、艾灸能改善机体抗氧化能力和抑制体内的活性氧损伤；③针刺能使血糖水平降低，血清胰岛素含量升高，同时对脂代谢紊乱及血液流变学的变化也有良性调整作用。赵建玲等温灸肾俞、涌泉、脾俞、足三里为主穴。上肢麻木、疼痛者加曲池、外关；下肢麻木、疼痛较甚者加三阴交、太溪。赵慧玲等在基础治疗的同时，选取肾俞、脾俞、太溪、三阴交、肝俞、肺俞、胰俞、阳陵泉、曲池、合谷穴进行针刺治疗。王俊卿 等报道针刺治疗50例DPN患者，治疗后神经症状及体征均有改善(P<O．01)，治疗后正中神经、胫神经McV、scV均有改善(P<0．01)。
问题与展望
西医虽然对DPN进行了深入研究，但因其发病机制十分复杂，故目前对其机制尚未完全了解，因而西医治疗DPN也仅仅是对症治疗，只能部分解决暂时性问题，对比之下，中医以其特有的整体辨证论治为基础，治疗上可对DPN致病因素的众多环节整体把握，疗效显著，可整体提高患者的生活质量。但因缺乏多中心、大样本的研究，辨证分型标准及规范化的治疗方案可重复性差等因素，使得各种有效的中医治疗手段没有得到广泛认可和开展。因此，今后应加强以上方面的研究，采取各种诊疗方式如中药内服、外用、针灸、推拿按摩等相结合的方法，提高中医治疗该病的临床疗效。
中医对DPN病名的认识
古代医籍中没有糖尿病周围神经病变这一病名，但对其临床表现早有论述。宋代《卫生家宝》载肾消“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”；金代李杲《兰室秘藏》记载消渴病人时有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱，前阴如冰”；《丹溪心法》有言“消渴，肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦痛”。《王旭高医案》云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”糖尿病周围神经病变统称为“消渴病”、“痹痿病”，既表明了合并症的症状，还揭示了本病发展的规律即由消渴病到消渴病痹证，再到消渴病痹痿病 。
中医对DPN病因病机的认识
1．古代医家对DPN病机的认识。DPN的基本病因是禀赋不足，饮食不节，劳欲太过，情志失调，本虚标实是基本病机，在中医学属“消渴”范畴 。《素问•奇病论》日：“此人必数食甘美而肥也……转为消渴。”《素问•通评虚实论》日：“凡病消瘅，偏枯、痰、厥、气逆、发满，肥贵人则膏粱之疾也。”指出过食甘美厚味可引起消渴及并发症等疾病。《内经》载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”朱丹溪指出：“麻为气虚，木为湿痰死血。”说明了DPN表现出的四肢酸软、四肢不温或发凉、麻木或疼痛等临床特征与气虚关系密切。《类证治裁•痹证》载：“诸痹……良由营卫先虚……正气为邪所阻不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出DPN是由阴阳气血虚弱而致血脉闭阻及痰浊阻络而发。《金匮要略》认识到：“病者如热伏，烦满、干燥而渴，其脉反而无热，此为阴伏，是瘀血也。”“病人胸满，唇萎舌青……脉微大来迟……口干而渴……是瘀血也。”而《血证论》认为：“瘀血发渴，脉中有瘀血则气为血阻，不得上升，水津涸不能随气上升，但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止。”说明瘀血在糖尿病一开始就存在，与气虚病机一道构成了DPN发病的基础。叶天士提出“久病人络”、“久痛入络”，认为邪气袭人后，其传变途径“由经脉继及络脉”，又说“大凡经主气，络主血，久病血瘀”；“初为气结在经，久则血伤人络”；“经年宿病，病必在络”。叶氏所论指出了多种内伤杂病随着病程的进展，病邪由经人络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程，其重点突出络病“久”的病程，DPN也正以消渴日久为基础病因。
2．现代医家对DPN病机的认识。唐芙蓉 认为，久病消渴则正气亏虚，气虚无力推动血脉循行，渐致瘀血阻络，脉络经气不通则出现麻木、疼痛等异常感觉。曾江正等 亦认为，气阴两虚、气虚血瘀贯穿糖尿病(DM)始终，DM后期气阴两虚并血瘀是DPN的基本病机；缪卫华[5]也认为DM多以气虚血瘀为本，阴虚燥热为标，气虚血瘀是DPN的病理基础。任爱华 认为，肾阳不足，阳不达于四末，则四肢不温；阴不化气，四肢失于温养，则麻木疼痛；元阳亏损，温煦不足，肌肉筋脉失于濡养为本病的关键。王志学 认为，血脉痹阻，脾虚湿盛，聚湿生痰，痰瘀互结是DM的多种并发症的病理基础。张兰等 认为，DPN在发病机理上既存在瘀血，同时也存在络损， 其微血管病变及微循环障碍与神经生长因子减少、Na+一K’一ATP酶活性下降有关，并提出瘀血络损是DPN发病的病机关键。詹继红 认为消渴以阴虚为本，肾阴亏虚，水不涵木，木劲风动，窜入脉络日久不愈，血络瘀阻或久病营血亏少，木动生风，窜人脉络而发生筋脉掣痛、肢节麻木等症。柴科夫 从“脾瘅”论治DPN，脾瘅相当于糖调节受损阶段，是糖尿病的前期，而糖尿病日久不治，气阴两虚，运血无力而致血行迟缓，瘀阻脉络，津掖无法正常输布，聚湿成痰，最终变生而成DPN。
3．DPN病机总结。消渴日久，阴虚内热，耗气伤阴，终致气阴两虚。气虚的关键是由于脾失健运，后天之气的获得为脾所主，脾为气血生化之源。《灵枢•五味》曰：“胃者五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀于胃。”又言：“谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”《素问•太阴阳明论》：“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。”肾为人体先天之根本，主藏精，主水。肾阴亏虚，难于生精藏精，气不能化生、布散于周身，失于推动、温煦，导致全身尤其是四肢经脉气血运行不畅，发为DPN。
消渴病理性质属于本虚标实，本虚有阴阳、气血之虚，涉及脾、肝、肾等脏；标实则痰浊、瘀血阻滞脉络，病位主要涉及肝、脾、肾三脏，同时也与肺胃相关。诸多并发症的发生则与瘀血、痰浊密切相关。
DPN的中医治疗
1．单味药治疗。DPN发病机制的微循环障碍学说为瘀血阻滞提供了客观依据。临床上丹参、当归、刺五加、脉络宁、川芎嗪、灯盏花素、黄芪注射液以及银杏叶制剂、三七总苷、水蛭素用于治疗糖尿病周围神经病变效果确切。单味药如地榆、肉苁蓉、黄芪、龙胆草、黄芩、甘草、紫草、仙鹤草具有醛糖还原酶抑制活性；佩兰、黄芪、丹参有抑制血小板聚集作用。郭研1-113发现葛根素对早期DPN有治疗作用，其机制可能与抑制非酶糖基化反应及降低血液黏稠度有关。张炜等E123通过实验表明，红花注射液其有效成分红花黄色素、红花醌甙、红花素等，可明显改善神经传导速度，降低全血黏度、抑制血小板凝聚，从而改善血流变异常。
2．复方制剂治疗。吴红铃等D33针对本病“因虚致瘀”的病理特征，筛选具有扶正、祛瘀、通络作用的中药如黄芪、太子参、枸杞子、鸡血藤、川芎、天麻、地龙、路路通、红花、桑寄生、威灵仙、丝瓜等，有利于改善糖尿病引起的代谢障碍和微血管病变。潘继兵 采用化痰逐瘀法，以自拟方药通脉饮(黄芪、黄精、葛根、天花粉、黄连、桃仁、红花、川芎、穿山甲、威灵仙、地龙、土鳖虫、白芥子、胆南星，上肢重加桂枝，下肢重加牛膝)治疗DPN患者30例，总有效率93．3％。徐生生_1钉以益气祛瘀通脉汤(生黄芪、山药、元参、苍术、当归、赤芍、红花、桃仁、牡丹皮、鸡血藤、干地龙、苏木、怀牛膝、川续断、木瓜、三七、秦艽、水蛭)治疗DPN 86例，总有效率91．9％。冯建华 以益气养阴活血方(黄芪、党参、五味子、山茱萸、生地黄、桑枝、川芎、红花、川牛膝、鸡血藤、路路通、水蛭粉[冲服]、蜈蚣[研末冲服])治疗DNP 80例，总有效率为86．25％。
以上各医家辨证立法方药中，使用药物频率较多的有黄芪、葛根、生地黄、当归、鸡血藤；其次是活血通络的全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等虫类药。以奏益气养阴、活血通络之效。
3．辨证分型治疗。根据《糖尿病中医防治指南》(2007年版)将糖尿病周围神经病变的中医辨证分型分4型：①气虚血瘀型，治以补阳还五汤加减；②阴虚血瘀型，治以芍药甘草汤合四物汤加减；③痰瘀阻络型，治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减；④肝肾亏虚型，治以壮骨丸加减。倪青D73将本病分为4型：①气血两虚、气虚血痹，方选黄芪桂枝五物汤加减；②肝肾两虚、血不荣经，方选虎潜丸合芍药甘草汤加减；③脾胃虚弱、痰浊阻络，方选茯苓丸合补中益气汤加减；④气滞血瘀、脉络瘀阻，方选桃红四物汤加减。王灵霞 分3型治疗本病：①气阴两虚、内寒阻痹型，治以益气养阴，散寒除痹；②肝肾两虚、血瘀阻络型，治以补肝益肾，活血通络；③脾肾阳虚、寒凝经脉者，治以温阳补肾，通经止痛。刘红英等 以抑消通络汤为基本方，治疗DPN又分为4型：①胃热炽盛血瘀，加清热生津之品：黄连、黄芩、石膏；②阴虚燥热血瘀，加用滋阴清热之品：知母、地骨皮、女贞子；③阳虚寒凝血瘀，加用温阳散寒之品：淫羊藿、桑寄生；④气阴两虚血瘀，加用益气养阴之品：太子参或西洋参、山药、生地黄。吕仁和 将糖尿病分为三期：早期气阴两伤、经脉不畅、络脉瘀阻；中期痰气瘀阻、经脉不畅、阴损及阳；晚期气血逆乱、血脉不行、气血阴阳俱伤。脏腑亏损，尤以肝肾不足多见，各期均出现不同程度的血脉不畅、瘀血阻络征象。治以补益肝肾、活血通络，创活络止消方(狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草)。
4．中药外治及针灸治疗。李金花I-z03在常规治疗基础上予温经通络熏洗方(当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝各20 g，鸡血藤30 g，花椒5 g)熏洗患肢。结果：治疗组显效率为65．O％，总有效率为92．5％。鲁铭等 将62例DPN患者在常规治疗基础上给予熏洗方(艾叶、红花各30 g，木瓜、当归、川牛膝、花椒各20 g)沐足，结果显效36例，有效15例，无效11例，总有效率为82．3％。针灸治疗DPN的机理可能是：①针刺能防止Na’一K’一ATP酶活性的下降；②针刺、艾灸能改善机体抗氧化能力和抑制体内的活性氧损伤；③针刺能使血糖水平降低，血清胰岛素含量升高，同时对脂代谢紊乱及血液流变学的变化也有良性调整作用。赵建玲等温灸肾俞、涌泉、脾俞、足三里为主穴。上肢麻木、疼痛者加曲池、外关；下肢麻木、疼痛较甚者加三阴交、太溪。赵慧玲等在基础治疗的同时，选取肾俞、脾俞、太溪、三阴交、肝俞、肺俞、胰俞、阳陵泉、曲池、合谷穴进行针刺治疗。王俊卿 等报道针刺治疗50例DPN患者，治疗后神经症状及体征均有改善(P<O．01)，治疗后正中神经、胫神经McV、scV均有改善(P<0．01)。
问题与展望
西医虽然对DPN进行了深入研究，但因其发病机制十分复杂，故目前对其机制尚未完全了解，因而西医治疗DPN也仅仅是对症治疗，只能部分解决暂时性问题，对比之下，中医以其特有的整体辨证论治为基础，治疗上可对DPN致病因素的众多环节整体把握，疗效显著，可整体提高患者的生活质量。但因缺乏多中心、大样本的研究，辨证分型标准及规范化的治疗方案可重复性差等因素，使得各种有效的中医治疗手段没有得到广泛认可和开展。因此，今后应加强以上方面的研究，采取各种诊疗方式如中药内服、外用、针灸、推拿按摩等相结合的方法，提高中医治疗该病的临床疗效。
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