胰岛素的临床

   世界卫生组织在2007年发布各国的肥胖比例的报告显示，在当今65亿人口中，有l6亿人超重。肥胖作为一种全身内分泌代谢疾病，与2型糖尿病密切相关，在2型糖尿病中，80％是肥胖者，其根本原因在于肥胖患者体内存在胰岛素抵抗(IR)，由于具有IR的糖尿病患者达2．5亿人，因此，通过防治肥胖、降低IR，治疗2型糖尿病具有全球意义。

    肥胖是由于遗传、环境等特定因素引起的一系列进食调控和能量代谢紊乱，使体内脂肪积聚过多，体重超常的一种内分泌代谢疾病。肥胖的形成主要与脂肪摄人过多引起能量失衡、白色脂肪组织和棕色脂肪组织产热下降引起热量代谢异常、下丘脑饱食中枢与饥饿中枢摄食功能异常、遗传和基因突变等因素有关。

    现代研究表明，胰岛素信号传导通路口-、炎症信号途径核因子kB抑制激酶(IKK)／核因子一KB(NF—KB)传导通路、脂肪因子和过氧化物酶体增殖激活受体γ(PPARγ)等因素在肥胖相关的胰岛素抵抗中起着举足轻重的作用，干预这些信号通路和靶点可能成为防治肥胖相关的胰岛素抵抗的靶点。

    在我国古代医籍中关于肥胖病的论述可以追溯到《内经》时代，其把肥胖的人分为“脂人”、“膏人”、“肉人”三种。《灵枢·卫气失常》篇对这三种人给以了具体的描述，其中：“膏者，多气而皮从缓，故能纵腹垂腆。”具体地说，“膏人”其脂肪主要分布于腹部，身小腹大，脂膏集中于腹部，与近代医学的腹型肥胖类似。

《黄帝内经》认为，肥胖的病机主要与人的气血多少、痰浊以及瘀血有关，“盖人之肥瘦，由血气虚实使然也，血实气虚则肥，气实血虚则瘦”。中医学认为，肥胖的形成主要跟饮习惯、脏腑功能和体质有关，先天禀赋、过食肥甘厚味、内伤七情、好逸恶劳等引起“痰湿”、“瘀血”、“脾虚”、“肾虚”或“气虚”，“痰湿”、“瘀血”为其标，“脾虚”、“肾虚”、“气虚”为其本，临床表现多为虚实夹杂，但中医界对肥胖的辨证分型尚无统一意见。

    《内经》认为：“肥人多痰湿”，强调了肥胖的主要病理基础是痰饮水湿内蓄，痰湿的形成又与五脏功能失调密切相关，下面从痰、瘀、脾、肾、肝方面阐述中药对肥胖的治疗作用。

1从脾论治

    脾主运化，为气血生化之源，脾运正常，水谷精微得以输布周身，营养四肢百骸；如果脾胃不和，纳运失调，即脾不能为胃输布精微，反成为痰湿之源，滞留体内，泛溢周身，则肥胖诸症丛生。

    李萍等用小儿减肥冲剂(由半夏、橘红、白茯苓、甘草、知母、荷叶等组成)治疗高脂高蛋白饮食的肥胖小鼠，发现该方能明显减低肥胖小鼠的体重，高剂量组能显著降低肥胖小鼠血清中胆固醇和甘油三酯水平。胡学玲用健脾瘦身汤(黄芪309，党参159，白术15g，茯苓15g，当归15g，山药15g，扁豆10g，木香10g，生山楂30g，泽泻15g)治疗脾虚痰湿偏盛的肥胖症48例，连服3个月为1个疗程，显效30例，有效l5例，无效3例，取得良好的减肥效果。

2从肾论治

    肾为先天之本，具有藏精、主水、纳气之功。如果肾精不足，化生肾气减弱，则气化失职，无力蒸腾气化水液，则水液内停；不能温暖脾阳，则脾失健运，湿聚脂降血糖中药，才能增加疗效。积，气血瘀阻，滞于肌肤而形体肥胖。

    孙斐采用益肾活血的中药一天癸方观察其对雄激素致不孕肥胖大鼠的影响，研究发现，雄激素致不孕大鼠肥胖的部分原因可能与神经肽Y mRNA的超表达有关。瘦素是由肥胖基因编码、主要由白色脂肪细胞分泌的激素，它可作用于下丘脑，通过抑制神经肽Y分泌，抑食欲，提高能量代谢效率，减少脂储而减轻体重，天癸方通过降低大鼠的神经肽Y mRNA表

达，提高瘦素受体表达，发挥减肥作用。苏全生等以具有补气壮阳、利水渗湿功效的中医传统经验方一轻身方合二仙汤加味制成的复元液合剂，观察其对单纯性肥胖SD大鼠的影响，发现该方有降低大鼠体质量、体脂含量、Lee’s指数，降低血胆固醇和甘油三酯水平的作用。

3从肝论治

    肝主疏泄，调畅气机，若肝有病变，疏泄失职，气机不畅，气滞则水停；若木不疏土，脾失健运，水湿内停，则形成痰饮。痰浊水湿互结，内蓄脏腑，外走肌肤，而致肥胖。

    王智明等用调肝泻火汤(丹皮l0g，栀子10g，柴胡l0g，白芍10g，当归10g，大黄10g，黄连10g)对以高脂饮食饲养的肥胖大鼠有降低体质量、Lee’s指数、TG、游离脂肪酸(FFA)水平，并且拮抗TNF—o【的分泌。另外，该方用于对2型糖尿病患者炎性标志物水平及胰岛素抵抗的影响的研究中发现，能显著增加2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，疗效与二甲双胍相当，其调脂、减重、降低c一反应蛋白水平作用优于二甲双胍。

4从痰论治

    肥胖病乃虚实夹杂、本虚标实之症。实者主责之痰，虚者主责之脾。其主要机理是阳气不足，内生寒湿，久则痰饮水湿互结，致机体肥胖。

    党之俊以化痰瘀法(茯苓l2g，白术10g，党参12g，薏苡仁l0g，山药10g，半夏9g，陈皮10g，厚朴10g，砂仁12g，桔梗10g)治疗治疗单纯性肥胖病36例，总有效率为86．1％，取得良好的减肥效果。李云贵,观察中药化痰消脂散治疗单纯性肥胖患者及其相关疾病，发现该方明显降低体质量指数、空腹血糖、餐后2h血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、降低血脂，降低c反应蛋白，证实该方有降低血糖、调节血脂，降低胰岛素抵抗的作用。

5从瘀论治

    中医素有“津血同源”，即津血同源于水谷精微，互生互化。病理上津液不化生痰，血行不畅留瘀，相互影响则痰瘀互结。若痰瘀痹阻脉络，影响气血运行，脏腑功能失和，终致痰瘀内蓄、气滞血瘀而肥胖。

    郭盛等以血府逐瘀汤(由生地黄、红花、当归、赤芍、枳壳、牛膝、川芎、柴胡水煎制成)研究其对营养性肥胖大鼠的影响，发现该方能降低营养性肥胖大鼠体质量、Lee  s指数、血糖、血清胰岛素、脂肪组织中TNF一α水平，胰岛素敏感指数有所提高，改善肥胖继发的糖代谢紊乱的作用。张爱娟等以古方云草丹的基本方能降低大鼠体质量、Lee‘s指数、脂肪重量、总胆固醇、甘油三酯，说明该法对肥胖大鼠有减肥作用。彭亚琴等。以活血化瘀、化痰利湿法对大鼠肥胖相关性脂肪肝影响的研究中发现，以活血化瘀、化痰利湿法的组方降低高脂饮食引发的脂肪肝大鼠的体重，降低大鼠血清和脂肪组织中TNF一α【水平，改善肥胖相关性脂肪肝大鼠胰岛素抵抗状态，葛鹏玲等的研究也证实了这一结果。方朝晖研究发现，益气养阴活血中药可明显改善2型糖尿病患者的血糖、血脂，提高胰岛素敏感指数，还对小剂量链脲佐菌素加高热量饮食诱导2型糖尿病大鼠，有改善糖尿病的症状，明显降低其空腹血糖和空腹胰岛素水平，改善脂代谢紊乱的状况，提高血清脂联素水平，增加PPARγ mRNA表达，提高胰岛素敏感指数。

    以上方法，从脾论治、从瘀论治和从痰论治研究较多，从肾论治和从肝论治相对较少，其原因可能与“肥人多痰湿”、“脾主运化，为气血生化之源”在肥胖中医病机理论中占主导地位有关，而从瘀论治和从痰论治研究较多可能与肥胖为本虚标实之症在治疗上容易显效有关。目前，中医药理论的整体观使中药的减肥能达到减轻体重而不降低体力的作用，但急需与现代分子生物学理论结合进行深入的机制研究，发挥中药多途径、多系统、多靶点的调节作用。

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