慢性乙型肝炎的中医辨证治疗进展

    我国是乙型肝炎(简称“乙肝”)高发地区，据统计，有7．5亿人曾感染过HBV(占全国人口57．6％)，其中慢性HBV感染者约1．2亿，慢性感染者中15％～25％最终也将死于与HBV相关的肝病，如肝硬化和肝癌，我国每年约30万例因乙型肝炎或相关疾病死亡，占传染病死亡第一位。自古以来，祖国传统医学在治疗慢性乙型肝炎方面积累了丰富的经验，直到目前为止，中医药独特的辨证方法在慢性乙肝的治疗方面仍处于主导地位。

l病因病机的认识

    慢性乙肝在中医古籍中属于“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”等病证范畴。金实认为慢性乙肝为疫毒之邪入侵，蕴伏日久，损伤肝、脾、肾，导致正虚邪实，并提出邪气亢盛，正气起而相争，病情多处于活动期；若正气亏虚，无力逐邪，邪亦不盛，多表现为病情相对平稳，久而难复，症状不明显或仅感疲乏等。周仲瑛认为乙肝慢性期，症状相对隐伏，病势缠绵，病程较长，药物难以短时奏效，故湿热久酿致毒。“瘀毒”为其病理的主要环节，解毒化瘀为其基本治疗大法。匡萃璋从慢性乙型肝炎临床症状出发审证求因地推论，“慢肝”属于伏邪为病的范畴，其伏邪的性质符合何廉臣“凡伏气温热皆是伏火”，有火毒、湿毒两种性质。尽管各医家的见解不一，但目前比较一致的认为是：乙型肝炎属“疫毒内伏”，已明确乙肝属伏邪致病。“疫毒内伏”之“疫毒”强调其传染性、流行性；伏则强调乙肝病情迁延，病情平稳一活动一缓解一再活动一再缓解，即时发时止，症状表现与伏邪相似，从伏邪论治符合疾病本身病症特点。

2中医经典辨证论治   

    杨震对元代大医家朱丹溪所倡导的《相火论》学说有独到见解，用内生火热理论指导乙肝的临床治疗，疗效显著，在肝病临床诊治中，按疾病的发展过程将病理性相火分为五种：即郁热相火、血热相火、湿热相火、阴虚相火、相火虚衰，分别用解郁合欢汤(佛手香橼白芍丹皮  白茅根郁金合欢皮天冬麦冬大青叶茜草)；茜兰汤(茜草紫草板蓝根败酱草  白芍佛手)；桃红化浊汤，一贯煎；补肝益气汤(柴胡  升麻  当归  黄芪  山茱萸  白芍  茯苓陈皮远志夜交藤合欢皮)和桂附二仙汤(桂枝白芍附子仙灵脾  巴戟天仙茅石楠叶鳖甲  鸡内金．青黛石矾)。管益红等从《内经》“肝藏血”的角度强调了补肝阴法在乙肝辨证治疗中的重要作用，并创立了解毒凉血护阴法、健脾柔肝法、疏肝和血柔肝法、化瘀散结补阴法、温阳利水护阴法、滋补肝肾法；分别选用牛黄解毒丸、归芍六君汤、逍遥散、血府逐瘀汤、附子理中汤合五苓散、一贯煎加减。陈文柯将慢性乙肝分为5个证型：肝胆湿热证，治宜清热利湿，药用：茵陈蒿田基黄金钱草栀子大黄虎杖苦参等；肝郁脾虚证，治宜疏肝理气，益气健脾，药用：柴胡郁金佛手香橼黄芪  白术茯苓芍药等；肝肾阴虚证，治宜滋肾养肝，药用：熟地山茱萸枸杞山药沙参麦冬  当归  芍药佛手香橼丹皮首乌(不可多用及久用，以免伤肝)等；脾肾阳虚证，治宜补肾助火，温运脾阳，药用：党参白术黄芪附子吴茱萸杜仲巴戟天仙灵脾等；瘀阻肝络证，治宜活血通络，化瘀散结，药用：赤芍丹参(大剂量)  桃仁鳖甲当归田七黄芪桂枝牡蛎地鳖虫大黄等。

3专方加减辨证论治   

    金实认为湿、热、郁、瘀、毒内蕴，肝脾失调，肾亏正虚是慢性乙型肝炎的主要病机变化，设龙柴汤(龙葵12 g  白花蛇舌草30 g垂盆草30 g炒柴胡8 g黄芩12 g法半夏10 g郁金12 g女贞子12 g炒白术10 g甘草5 g)治疗慢性乙肝，根据肝炎的不同时期，辨证化裁，随证出入。免疫清除期HBeAg阳性，HBV—DNA水平较高，ALT、AST升高明显，临床见证以湿热瘀毒蕴伏为主，治疗时应强调清热凉血、化湿解毒。在原方上酌加夏枯草、鸡骨草、山栀、叶下珠、苦参、山豆根等以解邪毒；加茜草、丹皮、赤芍、虎杖、大黄、青黛以清热凉血；加茵陈蒿、苍术、藿香、白蔻仁、平地木、车前草等以化湿。免疫转换期HBeAg阴转，HBV—DNA水平正常或较低，ALT、AST下降或正常。此时湿热瘀毒渐去，正气受损，肝脾肾不足。治疗上应重视养肝补脾益肾扶正，酌加乌梅、佛手、木瓜、藿香、绿萼梅、枳壳、白蔻仁、砂仁、炒白术、山药、鸡内金、谷麦芽、焦楂曲等滋柔理气、助运消滞之品；炒党参、黄芪、当归、白芍、首乌、生地、女贞子、枸杞子、旱莲草等补气补血、滋养肝肾之品。免疫逃逸期HBeAb阳性，HBV—DNA水平较高，ALT、AST升高，临床见证以毒邪胶结血分，致肝络瘀滞的表现为主，治宜注重活血化瘀通络解毒，在龙柴汤的基础上酌加全当归、制大黄、紫草、茜草、炙鳖甲、炮山甲、莪术、丹参、生山楂、参三七等行瘀通络之品；汤乃康根据中医理论的“湿热疫毒，侵袭于肝，日久脏腑阴阳亏损，气血失调，致使肝失疏泄，气机紊乱，脉络阻滞，气滞而致血瘀”这一原理，辨证重在于“毒”、“瘀”，治疗重在于“解毒”、“化瘀”，立解毒化瘀汤(茵陈蒿丹参各20 g柴胡8 g贯众金银花当归垂盆草鳖甲  赤芍各15 g  白花蛇舌草黄芪各30 g虎杖25 g)方中茵陈蒿、贯众、白花蛇舌草、金银花、垂盆草、虎杖清热解毒，抑制清除乙肝病毒，保肝降酶退黄；丹参、当归、赤芍、鳖甲、柴胡疏肝理气，活血化瘀，改善肝脏微循环，减轻瘀血状态，抑制炎症反应，促进肝脏胶原代谢和纤维吸收；遵循“久病必虚”原理，佐以黄芪益气扶正，提高机体免疫功能。用该方随症加减治疗患者125例，总有效率为90．4％。栗广辉等根据慢性乙肝病因病机，认为治疗需遵循扶正，祛邪，调理气血3个原则，制乙肝益气活血汤(黄芪30 g党参15 g白术15 g丹参20 g郁金15 g当归15 g赤芍20 g茵陈蒿30 g土茯苓30 g垂盆草30 g女贞子15 g枸杞子15 g陈皮12 g半夏12 g炙甘草6 g)全方扶正祛邪并用，扶正不呆滞，祛邪不伤正，用该方随症加减治疗180患者，总有效率85.7％。

4辨证论治与现代医学相结合

    中医的辨证论治是从宏观的整体上来把握，既有其优越性，又有其局限性；现代医学是从微观方面来揭示疾病的内在本质和规律。根据“古为今用，洋为中用”的原则，其不少研究成果是可以为中医所借鉴和应用的，应将其视为中医诊治疾病的延伸。

4．1抗病毒既然本病的致病因素是乙肝病毒，所以抗病毒治疗也就成为其中不可缺少的一个重要的环节。现代医学研究表明，很多中药具有显著的抗乙肝病毒作用。如叶下珠、苦参、白花蛇舌草、虎杖、板蓝根等。在中医辨证的基础上，可酌情选用。陈压西等用重庆麻鸭乙型肝炎动物模型观察广西叶下珠用药2周，1月后，血清HBV—DNA总体水平显著降低(P<0．05或P<0．01)，且停药后DNA滴度回升不明显，结果还显示叶下珠可进入细胞内抑制HBV—DNA，也可抑制HBV—DNA向细胞外释放；研究表明苦参其治疗乙型肝炎的机制为：提高患者CIM／CD8的比值，增强IFN诱生能力，降低TNT水平，改善免疫功能紊乱，有利于提高抗病毒能力，干扰HBV核酸合成，降低HBV基因产物，发挥直接抗HBV效应；孟玮等实验表明，白花蛇舌草可刺激小鼠抗体的产生，使抗体分泌量增加，对淋巴细胞增殖有明显促进作用，有明显促进抗体形成细胞的作用，可促进小鼠骨髓细胞增殖反应和IL2的分泌。肖典军临床观察表明，白花蛇舌草具有较强的抗乙肝病毒作用，并且用大剂量(30 g)优于用小剂量(15 g)。

4．2保肝降酶转氨酶升高是肝细胞炎症的直接证据，临床上除了综合治疗外，同时也应有针对性的采用有降酶作用的中药来配伍组方，以稳定肝细胞膜，减少或抑制因免疫损伤而引起的大面积坏死。其中有降酶作用的药物有垂盆草、田基黄、苦参、虎杖、五味子、败酱草、芍药、桑寄生等。杨海燕”刮临床研究结果证实垂盆草对降酶有较好的疗效且作用持久，复发率低，无毒副作用。傅凡等指出田基黄对急性黄疸型、迁延性和慢性及重症肝炎及肝硬化的SGPT下降均有较好效果，特别是对胆红质的改善较板蓝根恢复迅速。

4．3抗纤维化肝纤维化是肝内炎症坏死持续存在的必然结果。根据三峡肝病研究所资料，144例慢乙肝中99％有不同程度的肝纤维化。故抗纤维化在慢乙肝的治疗中具有重要意义。现代医学研究证实有抗纤维化的中药有丹参、桃仁、红花、黄芪、汉防己、冬虫夏草、苦参等。丹参、红花、桃仁、鸡内金软坚散结、活血化瘀，可改善肝脏微循环，抑制胶纤维增生及假小叶生成，可有效地防止肝纤维化的发生。黄芪有健脾益气、活血通络作用。有实验研究证实，黄芪可提高人体内超氧化物歧化酶(SOD)活性，抑制和清除氧自由基，发挥抗脂质过氧化作用而保护肝细胞，防止肝纤维化。

4．4免疫调节  现代医学将CIM／CD8作为评估机体免疫状态的一个重要依据。比值高于正常，表明免疫状态亢进，低于正常则表明免疫状态低下。对慢性乙肝T细胞亚群组分的研究表明，CIM辅助性细胞百分率低下，CD8抑制性／细胞毒性T细胞(Ts／Tc)的百分率增高，CIM／CD8比值下降，免疫调控发生紊乱，介导免疫下调，与乙肝慢性化正相关。许晓冬临床观察了38例慢性乙肝患者，其中CD4／CD8比值低于正常者29例，占76．3％，而无l例高于正常。在乙肝中医辨证治疗基础上，可有机搭配中药免疫调节剂，改善免疫功能，提高治疗水平。

5结  语

    慢性乙型肝炎对于中西医都属于难治性疾病，病程久、疗程长、治愈率不高。中医治疗本病要强调运用中医的整体观念，既要对于每位患者详细交待饮食、起居、精神、四时调养宜忌等等，还要强调治疗的长期性、整体性、辨证性。西医抗病毒治疗慢性肝炎的疗效差异很大，主要原因在于机体免疫状态的个体差异性，对此中医辨证论治更能体现优势。采取灵活的辨证论治不仅有利于改善症状、恢复肝功能，抑制病毒等临床疗效，更有利于促进机体恢复免疫自稳功能，使病情趋于稳定，提高生活质量，减少或延缓肝纤维化等并发症的产生。

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