骨关节炎研究进展

    骨关节炎(0s【anhritis，0A)是一种退行性骨关节疾病，是中老年人常见、多发的关节病，以关节软骨生化代谢异常，进行性变性和消失，关节边缘和软骨下骨质产生反应性变化，使得软骨组织产生变化，关节囊纤维增生，并最终导致关节疼痛和功能丧失为其病理特点。在祖国传统医学属于“骨痹”、“痹证”范畴。

  1 0A的病因病机

  1．1 0A的病因  几十年来，医疗界对OA研究虽已取得了很大进步，但对其确切病因仍未明了。按照美国风湿病协会的分类，0A可分为原发性0A和继发性OA。前者确切原因不清，可能包括年龄、性别、职业、种族等因素；后者可继发于  各种关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨  折、关节韧带损伤、股骨头坏死、先天畸形或脱位等。也有学者认为0A产生症状的原因是骨髓水肿、滑膜炎和关节  渗出。目前认为，0A是由于各种原因引起关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、脱失而致的全关节疾病，包括软骨退变脱失、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成、滑膜增生、关节囊  挛缩、韧带变性或挛缩、肌肉萎缩无力等。

  1．2 0A的病机  近年随着对OA研究不断深人，0A的最基本的病理改变是关节软骨的损伤退变。但针对0A的发病机理形成了如下一些不同的学说和观点。

  1．2．1慢性炎症学说该学说  认为，OA病人滑膜细胞和软骨细胞中的炎症刺激因子及炎症介质产物的水平增高，包括有降解作用的酶类。OA病人临床上常表现出炎症性特征，如关节红肿、僵硬及疼痛。此外，在OA的治疗中，非甾体类抗炎药的效果优于纯粹的镇痛药，这也是OA炎症本质的义一个证据。

1．2．2关节疼痛综合征学说  该学说认为，0A是滑膜关节在各种刺激下(包括衰老)所进行的修复过程。在0A中几乎所有的病人中都可见关节疼痛、结构异常和关节功能丧失等改变，但0A关节疼痛的原因很难确定。

1．2．3关节应力平衡失调学说  研究表明：当关节超负荷时，软骨变形，拱形纤维结构承受沿胶原纤维方向传导的压力分散到软骨下骨，卸载时，压力消失，纤维恢复到原状，在这一过程中，软骨细胞始终在纤维网格内受到保护。但当负荷传导紊乱时，软骨基质的拱形结构将遭到破坏，软骨细胞失去保护作用而受损。

1．2．4骨内静脉瘀滞及骨内高压学说  现代医学研究提示，以骨内静脉瘀滞为特征的骨血流动力学异常及由此所致的骨内高压，可能是导致骨性关节炎的发生、发展的重要因素之一。研究发现，骨性关节炎早期的病理改变是软骨细胞增殖、肥大、软骨厚度增加，稍晚才出现细胞变小及萎缩变薄，认为骨内压升高后动静脉压差缩小，营养血管的血流减小，营养障碍可引起骨小梁缺血坏死，骨细胞坏死可能是诱发骨性关节炎的原因之一。

1．2．5  细胞因子及生长因子的作用  细胞因子与生长因子广泛存在于各种组织中，它们从分子水平上对多种疾病发生、发展起着重要的调节作用。同样细胞因子在0A的发病过程中亦起着重要的作用，它可加速软骨基质的分解代谢，加速软骨退变。目前已阐明作用机制的细胞因子已达5O  多种，其中经实验或临床证实可能与与OA有关的近10种，现主要介绍如下几种：(1)白介素一1(IL一1)：IL一1可促进滑膜细胞的软骨细胞合成并释放前列腺素E2(PGE2)和胶原酶产生强大的促炎症作用，从而引起滑膜炎症和骨的吸收，而且形成的PGE反过来又进一步加强IL一1对软骨的分解作用，使滑膜细胞与浸润性炎性细胞反应性增强，从而造成关节软骨生存的恶劣微环境。(2)肿瘤坏死因子一a(TNF一a)：TNF—a可激活多型棱细胞，刺激滑膜细胞的PGE产生，增加骨、软骨的破坏。邓廉夫等通过对TNF一a的研究指出，TNF—a以促滑膜成纤维细胞样细胞增殖作用为主，并因其增强滑膜细胞RNA的表达功能，而使滑膜组织纤维性变及滑液中细胞因子水平异常升高，从而改变关节的力学特征和软骨细胞的生活微环境，而成为参与OA关节软骨退变的途径之一。(3)白细胞介素6(IL一6)：又称B细胞分化因子，其作用与B细胞功能相关联，IL一6可激活B细胞和T细胞，通过其自分泌形式作用于软骨细胞，促进软骨细胞的增殖。(4)胰岛素样生长因子(IGF)：OA病理表现中关节软骨表面粗糙不平，软骨基质的原纤维性变、软骨细胞肿胀、崩解、增生，导致这种表现的基本原因之一就是异常增加的胰岛素样生长因子结合蛋白阻碍了IGF—l和受体之问的结合，而使OA软骨细胞对IGF一1不敏感。并且OA骨赘形成与血清IGF一1水平呈正相关。(5)一氧化氮(NO)与一氧化氮合酶(NOS)：NO是一种细胞间信使分子，可介导许多生物学现象。NOS可导致重要炎性介质NO的产生，NO可引起软骨代谢的紊乱，同时可抑制软骨细胞增殖，促使软骨细胞消亡，抑制软骨细胞PG、胶原的合成，促进其分解。这些变化均可导致关节软骨修复能力下降，软骨破坏增加，加速软骨退变。(6)其他因素：蛋白酶、内皮素、自由基、性激素、内皮素(ET)、免疫反应、骨质疏松在OA的发病过程中也起着重要的作用。

  2 OA不同给药途径的治疗方法

  2．1  口服给药  目前口服给药是治疗骨关节炎最为常见的给药方法。

  2．1．1  中药口服  中医根据膝OA的病因、病理来进行辨证论治，大多数以补肝肾、强筋骨、祛风湿、活血化瘀为治疗原则。刘氏等采用补肝汤加减治疗本病属肝肾亏虚、气滞血瘀76例，显效32例，有效39例。沈氏等L161用补肾健骨汤(黄芪、牛膝、丹参、杜仲、柴胡等)治疗本病58例，显效25例，有效25例，总有效率为86．2％。高氏等通过观察纯补肾药(鹿角胶、熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、骨碎补)对兔膝骨性关节炎软骨的影响，结果示补肾组兔膝关节软骨细胞破坏程度明显低于模型组，软骨胶原紊乱及转型明显减轻。董建勇等采用具有补肾活血治疗后软骨退变明显减轻。郭氏等运用壮筋活血汤(以熟地黄、山药、牛膝、山茱萸、土  鳖虫、红花等中药组成)对实验性家兔的膝骨性关节炎模型进行防治研究，结果显示壮筋活血汤口服给药后可促进软骨细胞合成基质，并可阻止软骨中胶原类型由正常的Ⅱ型向I型转变，同时也发现壮筋活血汤可促进软骨基质的合成代谢，而对基质分解代谢的抑制作用较弱。毛氏等运用风湿骨痛药酒药槌外治法防治关节软骨退变，风湿骨痛药酒中秦艽、威灵仙具有明显抗炎作用，对滑膜炎性改变有明显消除作用。实验中还发现该方法可降低软骨中纤溶酶原激活物(PA)的活性，提高了纤溶酶原激活物抑制因子(PAt)活性，消除导致关节病变的内在因素，从而达到保护关节软骨、抗关节软骨退变的目的。

2．1．2西药口服

2．1．2．1非甾体抗炎镇痛药  (1)常规的非甾体抗炎镇痛药(NSAIDS)：NSAIDS是指一类具有抗炎、止痛和解热作用的非类固醇药物，对于骨关节炎有确切的止痛效果，是治疗骨关节炎的常用药物。但NSAIDS并不能阻止OA最主要的病理进展，即受累关节软骨的进行性破坏；另外，对长期服用者的胃肠道、肝和肾脏的毒副作用电不容忽视。(2)新型NSAIDS：目前临床研制出一些毒副反应小或能阻止软骨退变的新药，以环氧化酶2的选择忡抑制剂为代表。

2．1．2．2镇痛药物  (1)扑热息痛：无抗炎作用，足OA 止痛的首选药物，但毒剐作用不容乐观。亦有学者用可待因加扑热息痛治疗OA，其镇痛作用明显优于单用扑热息痛，但有1／3的患者因恶心、呕吐、头晕、便秘而停药。(2)阿片类药物：越来越多的资料表明，此类药适用于年龄偏大，OA程度严重，NSAIDS已无法控制疼痛或由于自身其他疾病已不能耐受NSAIDs，又不能耐受关节手术的患者。由于此类药物潜在的成瘾性，临床应用时一定要严格选择患者。(3)另外还有硫酸氨基葡萄糖、四环素类、激素类药物用于骨OA的治疗。

2．2关节腔给药  由于关节腔给药可使药物直达用药部位，减少了其他途径的药物代谢，使得局部的药物浓度保持较高的水平，起到持续的治疗作用。因而正迅速成为治疗骨关节炎的重要手段，而且其独到的治疗效果也日益受到重视。

2．2．1  中药关节腔给药  中药关节腔给药主要是着眼活血化瘀作用，改善微循环和血液流变学，使局部血流供应增多，促进组织修复与再生。同时中药还可发挥抗菌作用，以减缓局部的炎症反应。王氏等在试验研究中证实丹参给药后主要是起到抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，影响凝血因子，降低血浆粘度，促进纤维蛋白溶解，同时促进组织修复与再生，调节细胞因子，改善微循环和血液流变学，使局部血流供应增多，另外还有抗菌消炎止痛作用。

2．2．2西药关节腔给药  主要根据关节内理化特性及生物学特点变化，通过冲洗改变关节内环境，使之接近于正常，促进关节软骨修复，缓解症状，达到治疗目的。本法主要包括透明质酸、激素，羧甲基壳聚糖等。凌氏等研究证实，透明质酸关节腔给药可减缓兔骨关节炎软骨的退行性改变从而改善病理改变。由于透明质酸是类似于关节滑液，可减少关节软骨于滑膜之间的摩擦。郭氏等玻璃酸钠和地塞米松联合关节腔注射治疗膝骨关节炎，总有效率为86．1％，临床研究说明：玻璃酸钠和地塞米松关节腔注射是治疗骨关炎的有效方法。另外，刘氏等注射羧甲基壳聚糖在也可改善兔关节软骨的退行性改变。

2．3其他疗法

2．3．1  中医药其他途径治疗方法  主要包括熨烫法、熏洗法、外敷法、中药离子导入法、推拿手法、拔罐、针刺、艾灸、小针刀等。

2．3．2  西医外科治疗  早期外科治疗主要是针对引起OA的原因，中期主要是关节镜冲洗清理，晚期行关节置换。

3展  望

0A是一种复杂的慢性疾病，其病因、病理生理尚未完全阐明；相信随着医学研究的不断深入，一定会彻底的弄清楚0A的病因病机。随着对0A的治疗手段的多样化，尤其是关节腔注射疗法，将会为患者带来福音。

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