架桥梁、支桥墩儿——洛阳正骨医院膝周围骨肿瘤治疗方法探析

　 膝关节周围是骨肿瘤的多发部位，然而目前对膝关节周围骨肿瘤的治疗，存在后遗症多、远期效果差、费用高等诸多不足。经近十年的研究与临床应用，河南省骨病研究治疗中心主任、河南省洛阳正骨医院及河南省正骨研究院研究生导师、骨科主任医师冯峰教授，以及王新卫副主任中医师等，在继承传统洛阳正骨疗法的基础上进行了创新设计．他们运用显微外科技术．将患者自体髂骨、腓骨联合移植进行局部血管吻合。采用架桥梁、支桥墩儿法治疗膝周围骨肿瘤，不仅为很多膝周围骨肿瘤病人解除了病痛。同时极大地提高了患者的生活质量，为解决膝周围的瘤体切除与关节功能重建同期手术这一医学难题找到了一条捷径。

  现有治疗方法存有不足

    膝关节既是人体惟一的驱动关节，又是关节面最大、结构最为复杂的关节，而且它的运动形态是三维的。其主要运动轨迹既有滚动也有滑动。在人的一生中．由于膝关节负重最大和骨骺生长最活跃等因素，膝关节周围，即股骨下端和胫骨上端成为骨肿瘤的多发部位。且以青壮年人群发病居多。这些肿瘤位于干骺端．大多为良性侵袭性骨肿瘤或恶性肿瘤，呈偏心性生长。侵及膝周围的松质骨，常可破坏到关节软骨下．使局部产生包块，出现肿胀、疼痛不适等症状。目前。对膝关节周围骨肿瘤的治疗。国内外学者多采用人工全膝关节置换术、膝关节融合术、局邮肿瘤刮除加植骨术，或病灶刮除骨水泥充填术等方法。但是．用人工全膝关节置换术治疗后期的假体松动、折断、迟发感染等后遗症较多。远期效果较差，加上膝周围骨肿瘤患者以青壮年多见，且费用较高．因而应用受限。同时，由于髌韧带止点被侵犯而切除，给重建髌韧带止点造成困难。而人工全膝关节置换术一旦失败，弥补起来颇为棘手；膝关节融合术虽可获得局部无痛固定，但必将造成膝关节功能的永久性丧失，导致肢体病废；单纯采用骨移植方法治疗，无论是用患者的自体骨或是异体骨都需要较大的骨量。为达到骨组织愈合的目的，需长时间制动患肢，大量植骨会减弱局部的支撑力，后期有造成关节面塌陷的可能，且无法重建髌韧带止点。影响膝关节功能。

    新疗法可圈可点

    据冯峰教授介绍，架桥梁、支桥墩儿法是一种适用于年龄在16 - 50岁范围的膝周围低度恶性骨肿瘤或良性侵袭性骨肿瘤患者。尤其是膝部侵袭性骨巨细胞瘤患者．以及肿瘤侵犯及破坏至关节软骨下骨质范围大于全关节面的1／4，小于2／3者．或合并有软组织包块。包块包膜完整未侵及局部血管、神经，能够进行包块外边缘切除者的治疗方法。但是，若患者关节面软骨下骨质受累大于2／3，骨质破坏严重，已侵及关节腔的。则宜采用关节融合或人工全膝关节置换术。

    以胫骨上端骨肿瘸为例，采用架桥粱、支桥墩儿法治疗时。需令患者平卧于手术床上．在双侧大腿上段扎上气囊止血带，采用连续硬膜外麻醉法。操作分病灶清理、取髂骨和取腓骨等3个手术组。可同时进行。病灶清理组依据病灶部位选择膝关节及胫骨上端内侧或外侧弧形切口，充分显露胫骨上端。遵循肿瘤外大块切除的原则，先用低速骨(电)钻在胫骨上端尚未破坏侧的肿瘤灶外钻一排骨孔．再用骨凿把肿瘤整块切除。同时注意保护关节内组织及正常软组织不受损伤。如破坏紧靠关节面．需切刮关节软骨下骨质以清理病灶。瘤体的骨边缘切除后。邮分病人仅剩关节端骨壳或仅保留关节软骨和_侧完好的骨皮质，如胫骨结节未受肿瘤侵犯．则可保留髌韧带附着点骨质，若已破坏则需切除。肿瘤切除后应于胫骨近端骨壳周围填塞纱布。保护周围正常组织，并用石炭酸反复烧灼残余骨壳以灭活肿瘤，然后以生理盐水反复冲洗。    

    取髂骨组把取下的患者自体髂骨块儿进行修整后。将凸面朝向关节软骨置于关节软骨下作“桥梁”，以适应软骨下骨腔的形状从而紧顶软骨；同时需在髂骨凹面的适当位置挖掉骨皮质造出两个浅坑儿，以利于腓骨的插入固定。手术医师取腓骨组把切取的患者自体健侧的腓骨瓣儿根据支撑的位置将其折为两段(腓骨折断后其所附的血管及部分组织未断)作“桥墩儿”平行支撑桥梁，下端插入胫骨髓腔的腓骨瓣儿(即桥墩儿)略短。靠近胫骨干用螺丝钉固定的桥墩儿稍长，两座桥墩儿的上端分别嵌入软骨下髂骨(桥梁)的浅坑儿，固定后将腓血管与受区的胫前血管端吻合。然后。重建髌韧带止点。即用低速骨(电)钻在腓骨瓣儿的适当位置钻一个骨洞，再用钢丝将髌韧带交叉编织后通过骨洞固定在腓骨瓣儿上．并在膝关节处于伸直位时把髌韧带与腓骨瓣儿的骨膜肌肉袖儿进行间断缝合固定。对架桥梁、支桥墩儿后遗留的死腔在进行植骨的同时可用腓肠肌内侧头组织瓣向前转位填塞。术后伤口内放置负压引流管，并在膝关节处于功能位时打上长腿石膏固定8-12周。待腓骨瓣儿与胫骨愈合后，逐渐负重同时进行膝关节功能锻炼。治疗股骨下端骨肿瘤时所采用的架桥梁、支桥墩儿法与胫骨的术式雷同。吻合的受区血管为旋股外侧动、静脉降支或隐动、静脉，且不必重建髌韧带止点。

    据了解。洛阳正骨医院膝关节周围骨肿瘤治疗研究课题组自1996年至今采用该方法对近40例患者进行临床治疗。并从治疗效果、骨质愈合时间、功能恢复情况、治疗费用等方面进行了观察。结果表明。该方法具有能够使瘤体切除与关节功能重建手术同期进行、能生物性重建髌韧带止点、最大限度地保持膝关节结构的完整性、临床疗效肯定、肿瘤切除干净、对关节面支撑力充分、局部固定可靠、骨质愈合快、术后并发症少、可早期进行负重锻炼，膝关节功能恢复快、费用相对低廉、患者乐于接受等特点。同时也符合现代医学修复重建外科理念。医疗费用平均下降40%~5O％以上。不足之处是手术程序复杂。所需时间较长，需要操作者具备娴熟的显微外科技术。   

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