《千金方》肝实热方配伍用药规律初探
《千金方》作为第一部以脏腑门分类方剂的方书，开创了后世方剂脏腑分类的先河、也为后世辨证施治提供了准绳，其从第十一卷至第二十卷的10卷内容均为脏腑方剂，可见当时对脏腑用药相当重视，体例上也都是先以脉论第一，然后虚实第二，再后列与脏腑密切相关之证，极有次第。从中可以看出，著者当时的思维及编著路线，不仅给后人以示范，更多的是留给后人许多启示，兹就其所列肝脏实热方之方药特点总结归纳，以求正于同道。
1、肝实热的病理特点
《千金要方·卷十一·肝脏门·肝虚实第二·肝实热》下载：左手关上脉阳实者，足厥阴经也，病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名日肝实热也。这段论述从总体上概括了肝实热的主要病理改变，从其表现的症状来看，主要是肝经伏热所引起的气机郁滞兼或有伤及肝脏阴液的征候，其在《肝脏门。脉论第一》中还有一段关于肝实热的论述，“又呼又笑，哭而反吟，此为金克木，阴激阳，阴气起而阳气伏，伏则实、实则热、热则喘、喘则逆、逆则闷，闷则恐畏，目视不明，语声切急，谬说有人，此为邪热伤肝，甚则不可治。”这一段阐述了肝经实热的一个原因是由于情志不畅引起肝脏机能的改变，从而影响气机的升降郁而化热，上逆犯肺而出现喘逆，火热内伤又可引起情志及精神的异常而出现恐畏、谬说有人等症状，伤及肝血则视物不明。总之，肝实热的病理是由于火热而引起的肝脏生理功能失常或累及他藏甚及全身机能的改变，因此，治疗上应以清泄肝火为主，兼顾其它脏腑；或疏理气机，或条畅情志，或养血益阴或安神定志等，而肝实热下所列的几首方剂正是这些具体治法的体现。
2、肝实热方配伍药用规律
《千金要方·卷十一·肝脏门·肝虚实第二·肝实热》共载方五首，是治疗肝实热证的代表方剂，纵观几首方剂，不难看出，针对肝实热这个基本的病理改变，孙氏所选方剂体现了一个通用的法则，而且在这个基本大法上针对不同的病情，又采取不同的措施，使得肝实热证的治疗大法明确，而具体应用上又灵活变化，显示了中医辨证治疗的独特魅力。
具体言之，肝实热证在治疗上主以苦寒降泄，辅以升发疏达，主要用石膏、大青叶、栀子、黄芩、车前子等清降实火之药，用升麻升散郁火，又辅以知母、玄参、麦门冬、丹参等滋阴增液之品，使得实热证的治疗建立在降火和滋阴这两个基本大法之上，从而使得肝实热证的治疗别具特色。当然，滋阴药的加人也恰恰符合了肝体阴而用阳的生理特点，使得治疗更具针对性，而五首方剂中除地黄煎外均都使用了少量升麻，其中竹沥泄热汤和远志煮散还应用了升麻和葛根这两味药，都是以升清为主要作用，籍以升发肝气，使升降有序，改善病理状态下肝的功能，顺应其喜条达之性、防止苦寒降泄太过而患矫枉过正之弊。五首方剂虽然都是以治疗肝实热为主，但从具体的治疗原则上来说又各有千秋，前二首竹沥泄热汤、泻肝前胡汤是以汤剂命名，汤者、荡也，所以这两首方是从方名上看，是以荡涤实热为主，从药物组成来讲，也可以看出前两首方剂中清热泻火、发散攻邪的药物无论从数量上，还是剂量上都占绝对的优势，因此，这两首方剂的功效，也是侧重于攻邪，虽同为肝实热的病机，但由于个体的差异及邪气的强弱，临床表现也不尽相同，如竹沥泄热汤以喘逆闷恐、目视物不明、狂悸等邪热亢盛所致的神志改变及痰壅气逆为主，所以治疗上以清火为大法，但具体用药上则注重脏腑生理功能上的联系，急则治其标，用麻黄、升麻配伍石膏等寒性药物散上焦邪火，使火邪顺势而发，甚者加用芒硝通利大肠以泄上盛之热，取上下分消之意，用心可谓良苦；而泻肝前胡汤主要以邪热循经上扰为主要表现，所以用药在清热泻火的基础上偏重于选用人肝经清热利窍之品，如决明子、秦皮等以泻肝经实火湿热，利窍明目，而防风煮散和远志煮散二方的主治，除了肝实热的基本表现外，还涉及了心、脾两个脏器，病势亦不如前两方急迫，属实中已见虚象，所以二方中又适当加入了调理心脾的药物，如防风煮散中，就用茯苓、白术、大枣、甘草等补益脾胃的药物，正如仲景云“见肝之病、知肝传脾、当先实脾”，既可防止邪气太盛克伐脾土，又可助运中州、化生气血以柔肝养血，可谓一举两得，远志煮散，用远志、茯苓，麦门冬等药滋培心气、利窍安神，而复君主熟地黄神明之职，而地黄煎的主治中，已明确提及邪热伤肝，说明邪热已伤及肝肾之阴，虽有肝实热的病机，但是虚象已十分明显，故在治疗上就改为以滋阴清热为主，而不是单纯用苦寒直折的办法了。所以，方中生地黄、玄参、丹参、赤蜜等药昧构成了方剂的主体，从而体现了肝实热证后期的治疗法则。
综上所述，肝实热的治疗，既有原则性、又具有灵活性，充分注意到肝脏的生理特点，在具体治疗上又时刻关注肝与其他脏腑的关系，各种治法相得益彰，互相配合，形成了一套完整清晰的辨证思路，在药物应用上也别具特色，使得治法在药物的配伍中充分体现，形成了治法与方药的辨证统一。
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