痹证辨治

辨治心法

痹痿均是髓系病，痹证为浅痿证深。

三气杂至经络闭，皮肌脉筋骨痹成。

初病在经透微汗，久病入络兼扶正。

五体不已累五脏，仍以透邪最为赢。

邪闭督脊成瘫痿，葛根乌茸壮督行。

臂展则颈健，腰活则膝康。仝小林教授治经络之病，喜用两个方子加减：颈臂葛根汤，腰膝三痹汤，多获良效。

注：①皮肌脉筋骨痹成：即皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。②初病在经透微汗：初病在经，“发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”（《金匮要略》）。③葛根乌茸壮督行：葛根，葛根汤；乌，乌头；茸，鹿茸。④三痹汤：组成为黄芪、续断、独活、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、白芍、生地、人参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂心、生姜。即独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断、生姜。治疗肝肾亏虚，气血不足之痹证。

急性关节炎治要

“微微似欲出汗”，是治疗急性风湿性关节炎的关键手法，切莫汗出溱溱。仝小林教授曾治一位农民患者，患有急性风湿性关节炎，关节红肿热痛，不能行走，无汗。予麻黄加术汤（生麻黄100克），嘱其盖被，吸管吸药，补水，始终保持周身微汗。结果一剂药尽，肿痛全消。“发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，诚如《金匮要略》所言。

肩周炎治要

五十肩（肩周炎）形成的机制是气血不通。为什么？五十岁，气本已不足，肌肉松弛。加上侧睡，肩部受压，气血循环受阻；若不注意保暖，寒凝血滞，则导致肩周气血不通，不通则痛矣。仝小林教授治疗此病，在桂枝、当归、鸡血藤、羌活、片姜黄等温阳活血、祛风通络基础上，一定要加补气之黄芪，可以大大缩短疗程。

方药运用

九分散

此方为治痹良方，出自清代费山寿的《急救应验良方》。取马钱子20克（去皮、毛），麻黄120克（去节），乳香120克（去油），没药120克（去油）。上药各研，再合研极细末，瓷瓶收贮，勿令泄气。每服1克，每日3次，黄酒调下。功效为活血祛瘀止痛，用来治疗痹痛效佳。服后若觉心中不安、周身发麻，此是药力所为。

仝小林教授治疗痛痹，无论其寒热，喜欢在原有辨证方基础上，加九分散，把它作为止痛药。一般用生麻黄6～9克，制乳香、制没药各6克，制马钱子粉0.6克（分冲）。因制乳没对胃有刺激，汤药宜饭后服。若痛剧，加川乌15～60克（先煎两小时）及芍药甘草汤。

芍药甘草汤

芍药甘草汤是缓急止痛之专方、效方。仝小林教授用其配葛根、松节治疗肩凝症；配桂枝、鸡血藤治疗不宁腿综合征；配川乌、乳香、没药治疗关节痛；配吴茱萸、黄芪治疗虚寒性胃痛（胃痉挛性剧痛）；配川楝子、青皮治疗胁肋胀痛。用量：治脏腑痛，白芍30～45克，甘草15克；治经络痛，白芍30～120克，甘草15～30克。

仝氏益气通络汤

本方由炙黄芪30克，川桂枝15克，鸡血藤30克组成。功效：益气温经活络。主治：肢体麻痹。辨证要点：疼痛、麻木、肢凉。治疗要点：疼痛、肢冷明显加制川乌；麻木明显加川芎。

化瘀定痛散

本方由制马钱子、生麻黄各3克，生大黄6克，三七、血竭、制乳香、制没药、苏木、梅片各9克组成。上药共研细粉。服法：据瘀血和疼痛程度，每次服1～2克，每日1～2次，黄酒或温水送服。主治：各种外伤、内伤引起的瘀血疼痛或痹症疼痛。另据辨证，可配以相应汤药。

藤药的应用

藤者，枝蔓也，为经络之药。经络受寒，温经通络，鸡血藤、首乌藤之属；经络郁热，凉经散络，忍冬藤、络石藤之属；关节风湿，红肿热痛，雷公藤、天仙藤之属（配生甘草可减肝毒)。凡经络关节之不通，宜用麻黄、桂枝；疼痛，宜用乌头；气虚宜用黄芪。虚实寒热配伍，全在加减变通。

验案举隅

案1 九分散治强直性脊柱炎

患者，女，25岁。强直性脊柱炎病史8年，刻下：腰骶、双髋关节剧痛，伴麻木、晨僵，肌肉酸痛，怕风汗多，夜多噩梦，平素易怒。苔厚腻，舌底络脉瘀滞，脉沉细弱。诊断：痹证。治以祛风散寒止痛，予生黄芪30克，川桂枝9克，白芍15克，鸡血藤30克，狗脊30克，炒杜仲30克，骨碎补30克，补骨脂30克，阿胶珠9克，龟板胶9克，鹿角胶9克，黄柏15克。另配九分散：生麻黄0.2克，制川乌0.3克，制乳香0.2克，制没药0.2克，制马钱子0.1克，上药合为1克，打散。汤剂送服九分散（每天1克，分三次服用），服药二月后，痛减80%，晨僵、麻木、怕风、汗出等症大减，以上方制水丸，继服巩固。

案2 葛根汤加味治疗斜颈

患者，女，57岁。痉挛性斜颈2年。颈部左斜，几近贴肩，上仰不能，右转疼痛较剧，肩背僵硬，肢麻无力。苔厚，舌底络脉瘀滞，脉尺弱。辨证为气虚血瘀，经络不舒，治以温经活血，解肌通络，予葛根汤合乌头汤加减：葛根60克，生麻黄15克，川桂枝30克，白芍45克，炙甘草15克，鸡血藤30克，首乌藤30克，松节30克，炒杜仲30克，桑寄生30克，独活30克，羌活15克，姜黄15克，黄芪45克，川乌30克（先煎2小时），生姜5大片。药后啜热粥覆被令微微汗出。14剂症大减，改川乌为60克，服一月基本痊愈。

案3 桂枝加附子汤加味治疗未分化结缔组织病

患者，女，30岁。双肘、膝关节冷痛数年，受凉加重，肌肉酸楚，伴恶寒怕风，乏力自汗，稍活动后加重，面白体瘦。补体C3：68.1↓，C4：11.0↓。外院诊断为：未分化结缔组织病。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉虚数。辨证为营卫不和，阳气不足，治以调和营卫，补益阳气，予桂枝加附子汤加味：川桂枝30克，白芍30克，炙甘草15克，生姜3片，大枣5枚，黑顺片30克（先煎），葛根60克，黄芪60克，鸡血藤30克，当归15克，防风12克。此方加减服用3个月，关节疼痛、自汗恶风等症基本缓解。

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