朱梦龙：桂甘龙牡汤治更年期自汗

姚某，女，48岁，2014年9月15日初诊。患者自9月起无明显诱因出现烘热汗出，自汗甚，出汗时心慌，自觉心跳到嗓子眼，手心滚烫、面热、耳朵烫，出汗时身上特难受，汗后后脑勺麻，一直麻到肩膀，约三五分钟作一次，日作无数次，汗出不恶风，口渴喜饮，无口苦，伴乏力、但欲寐，有时气短，无身痛，纳稍少，眠差，后半夜难眠，尿频，夜尿2~5次，大便正常，日一行，无咽痛，无鼻塞，无盗汗，舌暗淡胖有齿痕，苔白腻，脉细。

六经辨证：患者烘热汗出、手心热、面热、耳热，口干喜饮，无恶风恶寒，为里热，病在阳明，大便正常，未到里实；心慌、气短为水饮内停、冲逆于上，尿频、夜尿多，舌淡胖有齿痕，苔白腻，为水饮内停，结合水气上冲之象，为太阳太阴合病；无口苦、咽干痛、目眩等症，排除半表半里；故辨六经为太阳阳明太阴合病。

患者总体属于阳明里热、水饮内停、冲逆于上，故以桂枝甘草龙骨牡蛎汤清热降冲，加茯苓、白术（胡希恕先生经验：以苍术代）合为苓桂术甘汤，以温中健胃化水饮。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤可看作桂枝甘草汤加生龙骨、生牡蛎而成。桂枝甘草汤见于《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”方以桂枝降逆，针对上冲之水气，用于心下悸欲得按而无里实者；加生龙骨、生牡蛎强壮清热，能够安神、敛汗，治在阳明。

患者饮象较重，加苓术降逆化饮，因茯苓化饮之中兼有安神，止悸作用，故重用15克。故辨方证为桂甘龙牡加苓术汤证。

处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙牡各15克，苍术10克，茯苓15克。7剂水煎服，日1剂。

二诊（2014年9月22日）：心慌已，多汗稍减，手热、耳热减，夜尿减为1次，乏力减，感觉身上有力，但欲寐减，眠好转，仍汗出较多，身热、夜间几乎不盖被，后半夜仍眠差，月经自8月17日至今未行，舌暗淡胖齿痕，苔白腻，脉细。

药后余症减轻明显，心悸已，但仍汗出身热明显，此时患者诉月经过期未行，考虑其处于为更年期之时，结合失眠，考虑血虚，故以上方加酸枣仁15克，以养血、安神、敛汗。7剂水煎服，日1剂。

三诊（2014年10月13日）：上药7剂后汗出显减，继服7剂巩固，后汗止未再服药。现汗出正常，耳热已，月经两个月未行，眠差，舌淡稍暗，苔白腻，脉细。予当归芍药散加柏子仁以养血利水。

按：更年期综合征患者烘热汗出常见，导师冯世纶并未专门应用敛汗之药，而是先辨六经、继辨方证，寥寥几味药，却能迅速起效，此为经方医学的优势所在。

该患一诊辨为太阳阳明太阴合病，六经准确，诸证大减，唯汗减不明显。二诊更进一步考虑到大汗伤津液，津血不足，故加酸枣仁后速效，此更进一步说明“方证是辨证论治的尖端”。六经为辨证总纲，为辨证大方向，六经准确，方向才不会错；方证是进一步细化，方证正确，方能速效。

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