“辛开苦降”理脾胃

 脾胃病是临床常见病、多发病。重庆市名中医曾定伦在治疗脾胃病时，根据脾胃病多寒热错杂的病因病机特点，用“辛开苦降”法施治，临床疗效显著。现将其经验浅析如下。

    后天脾胃，能升降相因、燥湿相济

    曾定伦说，饮食物在体内的消化、吸收、转化、排泄过程，早在《素问·经脉别论篇》就进行了详细的描述：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑。腑精神明，留于四藏，气归于权衡。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”

    上述论述说明：饮食物的消化、吸收过程虽与五脏六腑功能活动有关，但整个活动的中心是脾与胃。《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”故自《内经》始，后世立脾胃为“后天之本，气血生化之源”之说。

    且饮食物的消化、吸收，“散精于肝”“浊气归心”“上归于肺”等过程均依赖脾脏的“运化”及“升清”功能，而“游溢精气”“下输膀胱”等过程均依赖于胃腑的“受纳”及“通降”功能。

    脾为太阴湿土，其性喜燥而恶湿，主升，赖阳以煦之；胃为阳明燥土，其性喜润而恶燥，主降，须阴以润之。对脾胃生理功能的论述，以清代医家叶天士总结最为妥帖：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”，“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾和胃纳运结合、升降相因的生理功能是饮食物消化、吸收、布散、排泄的基础。

    脾胃如市，病寒热错杂，升降失常

    “一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。”（李中梓《医宗必读》），饮食物均通过胃肠道，经消化、吸收，给机体供应营养；“胃肠如市，万物入耶”，《素问·脏气法时论》云“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”

    无论是滋养人的“五谷”“五果”“五畜”“五菜”还是攻毒驱邪治病的药物，均是通过脾胃“服之”消化、吸收而起作用。故饮食物“辛苦甘酸咸”五味的偏嗜，药物寒热温凉的偏盛，都会影响脾和胃的生理功能，导致脾脏“升清”、胃腑“降浊”功能失常。

    脾气亏虚，往往是引起“寒证”的原因，《素问·刺志论》云“气虚者，寒也”；而胃气壅塞，往往是发生“热证”的基础，《素问·刺志论》亦云“气实者，热也”；这种寒热的病机临床上表现为热则气盛，消谷善饥；寒则气衰，运化无力。故《素问·脏气法时论》云“脾病，虚则腹满肠鸣，飧泻，食不化”，《灵枢·师传》云“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。

    正是由于脾胃在生理功能上相互联系，因而在病理上两者多相互影响。

    如脾为湿困，运化无力，清气不升，可影响胃腑的受纳和和降功能，出现纳呆，痞满，恶心，呕吐等症；反之如果饮食不节，食滞胃脘，胃失和降，亦可影响脾脏的运化及升清功能，出现腹胀，便溏等症状。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀，此阴阳反作，病之逆从也。”

    针对病机，应寒热并用、辛开苦降

    《素问·标本病传论》云 “间者并行，甚者独行”，针对脾胃病阴阳并病，寒热错杂的中医病机，曾定伦在临床上多采用寒热并施，辛开苦降的治疗大法，最喜用的是“半夏泻心汤”。

    该方为仲景治疗少阳误下成痞所立，“但满不痛为痞”，伤寒表邪未经表散而误下，误下伤中气，加之邪气由表入里而乘之，则脾不能升清，胃失于降浊，中焦痞塞不通而成痞满。张秉成论该方：“所谓彼坚之处，必有伏阳，故以芩、连之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡湿热为病者，皆可用之。但湿浊粘腻之气，与外来之邪，既相混合，又非苦降直泄之药所能去，故必以干姜之大辛大热以开散之，一升一降，一苦一辛。并以半夏通阴阳行湿浊，散邪和胃，得建治痞之功。用甘草、人参、大枣者，病因里虚，又恐苦辛开泄之药过当，故当助其正气，协之使化耳。”

    曾定伦认为：非独伤寒误下，脾病则生湿，胃病则化燥，脾胃在消化、吸收过程中相辅相成，若受病则相互影响，导致湿浊、热邪困阻中焦，脾胃升降功能失常的临床表现，故在临床上脾胃病的治疗中该方的应用范围非常广泛，且疗效显著。

    他在应用“半夏泻心汤”治疗脾胃病时非独“心下痞，但满不痛”之症使用之，通过灵活加减在整个消化系统疾病的治疗中广泛应用：

    配伍理气止痛药，治疗胃脘痛。

    “不通则痛”，胃脘痛多由于中焦气机升降失常，气血运行受阻所致。肝主疏泄，调畅气机，肝木偏亢易乘脾土，而脾土亏虚则易致肝木乘之，脾胃升降功能失常，湿浊及燥热内蕴，往往会影响肝木的疏泄功能，导致气机失常，气血受阻而发生疼痛。在治疗胃脘痛过程中多加入疏肝理气，行气活血止痛的药物如：川楝子、延胡索、木香、乌药、郁金、白芍等药物，行气止痛，柔肝缓急。

    结合巴渝地区特点，灵活加减。

    巴渝地区，地处盆地，两江交汇，湿邪恒多，夏季暑湿蕴蒸，冬季寒湿侵淫，为祛湿邪，居民平素喜火锅等辛辣厚味，极辛、极热、极麻之品入于胃腑，最易化热生火，耗伤胃阴，故临床中脾胃疾病湿热尤多，寒湿相对较少。

    故曾定伦在使用“半夏泻心汤”治疗脾胃病过程中，往往去大辛大热之干姜，代之以辛散开泻之砂仁、木香，既能辛散胃气，开泄湿浊，又无助热之弊。同时喜加蒲公英、半枝莲等清热化湿，解毒之品，配合芩、连苦寒清热燥湿，和降胃气。若中气虚损不明显者去参、枣、草，以免助湿，或加健脾运脾之山药、白术、薏苡仁等物，如是则湿化、热清、脾健、胃和，病自痊愈。

    结合现代药理研究，对症用药。

    曾定伦对于通过胃镜检查确诊胃溃疡、十二指肠溃疡的患者，加用根据现代药理研究有抑制胃酸分泌，保护胃黏膜的药物，如：海螵蛸、白及、煅瓦楞等药物，减少胃酸分泌、促进溃疡面愈合。而对于幽门螺旋杆菌阳性者，他喜用黄芩、黄连、蒲公英、槟榔、厚朴等现代药理学研究能抑制或杀灭幽门螺杆菌的药物，可明显缓解患者胃胀、胃痛、恶心、反酸等临床症状，且疗效持久。
 

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