阳明病可分脾约 外证 胃家实

   对于阳明病，历版《伤寒论》教材都认为“阳明病以热证、实证为主，但也有寒证，如阳明中寒证，即胃中虚冷证”。笔者认为这个提法颇多含混之处，故对阳明病作了独立的思考，得出几点不同于教材的新观点。

    六经定义虽异，辨证知机却同

    若说阳明病以“热证”为主，那是实热还是虚热呢？如果不包括虚热，“虚热”属于哪种六经病？

    若说阳明病以“实证”为主，“实热”属于阳明病众所周知。那“实寒”是否属于阳明病？“气滞、血瘀、水湿、痰、饮、食积”又是否属于阳明病？

    既然阳明病也可包括虚寒，那么，太阴病是不是也可以包括实热……

    这些问题，涉及到“六经定义”的根本问题。

    当然，六经定义有各家学说，有的医家如刘渡舟先生“以病位定六经”，认为阳明为足阳明胃经，六经皆可分为虚、实、寒、热等病性（刘渡舟眼中的阳明病，包括实热、虚热、实寒、虚寒）；有的医家如胡希恕先生“以病性定六经”，认为阳明病为阳热证（包括实热、虚热），太阴病为阴寒证（包括实寒、虚寒）；有的医家如孔伯华先生“以治法定六经”（亦属于广义的“以病性定六经”），认为阳明病为实证（治用泻法，包括实热、实寒、气滞、血瘀、水湿痰饮食积）。

    不同的六经定义，就有不同的阳明病界定。笔者认为，六经定义的各家学说“诸法平等，无有高下”。但是，六经定义虽然有所差异，中医最核心的辨证知机却没有任何不同，任何六经定义都要把病机（即病性、病位）完全涵盖并表述清楚。

    比如，笔者经过对比之后，习惯于采用“以治法定六经”：治以汗法的表证，即为太阳病；治以泻法的里实，即为阳明病；治以补法的里虚，即为太阴少阴病；治以和法的虚实错杂，即为少阳、厥阴病。如上六经，病位皆可涉所有脏腑经络。

    典型阳明分三类，脾约外证胃家实

    《伤寒论》179条中“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”，把阳明病分为三类。

    但细分析“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”条文，总感觉有不顺畅之处。

    一般来说，太阳阳明、少阳阳明多指太阳阳明合病、少阳阳明合病。但本条的太阳阳明、少阳阳明，不能理解为以上合病，只能理解为由太阳而转属阳明、由少阳而转属阳明。但转属之说，其实本条对应得并不严密，故笔者认为：对本条“太阳阳明、少阳阳明”不必拘泥。此条，无非说明“阳明病”的来源，可从太阳病、少阳病而来，那么，是否可以从太阴病、少阴病、厥阴病而来呢？都有可能。

    所以，病有太阳阳明、少阳阳明、太阴阳明、少阴阳明、厥阴阳明。这才算是齐备。对于不经过转属而直接发为阳明病，则称之为“正阳阳明”。

    阳明病，以“结实”（如承气汤证）为最典型情况。最常见的“结实”多分两类：热盛伤津可结，津虚致燥可结。其中，对于“津虚所致燥结”（如麻子仁丸证），不如“热盛所致燥结”（如大承气汤证）那么典型，所以需要格外留意：

    津虚，可因发汗、下、利小便太过而造成。即：津虚所致燥结（阳明病之脾约如麻子仁丸证），可分别从太阳病（发汗）、阳明病（下）、少阳病（利小便）转属而来。此处的少阳，笔者的理解是，古人常把不可汗、不可下之证称为少阳，则利小便对应着此处的少阳。

    所以，只要是“津虚所致燥结”，皆可成为脾约（其脾为约），不独所谓“太阳阳明”可为脾约，所谓“正阳阳明”、“少阳阳明”亦可为阳明病脾约。为什么要把“脾约”单独介绍，是因为要提醒“脾约”与“典型胃家实”的区别。脾约虽然偏于“里实（已结）”，但本质上更偏于“虚实错杂”（或者说阳明太阴合病）。所以，脾约证绝对不能够治以承气汤！

    笔者认为，典型阳明病的分类，与其按照“太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明”三类、或者教材常提到的“热证类、实证类”，倒不如按照“胃家实、脾约、外证”进行划分。

    阳明病，通常分为多类：一类是阳明病胃家实（如大承气汤证“结实/实证已结”）、一类是阳明病脾约（如麻子仁丸证、蜜煎导证“结实+津虚”）、一类是阳明病外证（如白虎汤证、栀子豉汤证“实证未结”）……如同太阳病分为伤寒、中风、温病。

    笔者特意提出：“典型阳明分三类，脾约、外证、胃家实”，把脾约放在最前面的位置，是为了提醒读者高度注意本质上更偏于“虚实错杂”的脾约，不要误会纯泻之法。
 

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