精析夹杂　小剂解危

　　李翰卿（1892年—1972年），新中国成立前就被誉为山西四大名医之一；1957年被任命为山西省中国医学研究所第一任所长。他擅用经方却又不泥于经方，强调守常达变。强调诊断按四诊八纲进行综合分析，遇疑难重症首重分析夹杂，务求辨证精确。且善用小方治大病，匠心独具。

　　明析夹杂  比例用药

　　李翰卿认为，疑难疾病即慢性、危重、难治性疾病，难治在虚实寒热证夹杂。如寒中夹热、热中带寒、虚中夹实、实中带虚，还有上焦热而下焦寒、此脏实而彼脏虚等，都需要特别注意。

　　他常说，一般慢性病、危重病夹杂证居多，急性病、轻微病夹杂证少见；身体素质好的急性病患者夹杂证少，体质差或兼有慢性病的急性病患者夹杂证多。在夹杂证中，有表里夹杂、寒热夹杂、虚实夹杂、阴阳夹杂、脏病兼腑、腑病兼脏，或数脏之病同见，数腑之病共存，数经之病并发，数络之病齐现等。

　　故在衡量夹杂证时，尤应重视它们之间的比例关系。如在表里关系中，有表而夹里、里而夹表的不同；在寒热关系中，有寒中夹热、热中夹寒的不同；在虚实关系中，有实中夹虚、虚中夹实的不同；在阴阳关系中，有阳虚中夹有阴之不足、阴虚中夹有阳之微亏的不同；及至脏腑关系中，有脏虚夹有腑之微实、腑实夹有脏之虚损的不同等等。

　　怎么鉴别呢？他一般采用脉、色、腹、证相互对照之法，即若表里证俱在时，症状的多少是区别表里多少的关键；虚实俱在时，脉色、腹诊相结合是区别虚实孰多孰少的关键；至于数脏、数腑、数经、数络共存者，症状表现多者为多，症状少者一般较少。脉象所代表的寒、热、虚、实，则是衡量夹有寒、热、虚、实的重要指标。若大实如羸状，或至虚有盛候，则必须借助腹诊加以辨别。

　　他还说：“《伤寒论》中治疗痞满有二方，一为半夏泻心汤，一为黄连汤。从其所治证候表现上看，几乎完全相同，而处方组成却前者多一味黄芩，后者多一味桂枝。何以辨别？脉也，若见滑者，可用半夏泻心汤；弦涩不调者，则用黄连汤。”“张仲景是辨夹杂证、治夹杂证的楷模，若想认识夹杂证，就得仔细钻研《伤寒论》和《金匮要略》。”

　　例如腹泻一症，夹杂情况最多，尤其是久泻不愈者，更应细心审查。李翰卿每遇久泻不愈兼见腹痛者，都强调应注意其夹实的一面，诊查其腹部必有压痛（常不甚明显，细心体察之才不致漏诊），即以虚中夹实论治，常于补涩药中加入大黄以治之，疗效较好。但此症久病，每每虚多实少，故虽用大黄，量不宜过大，可随证情酌定。

　　又如便秘一症，常法虽为实者泻之，承气类为实证所宜，但临证首当审其虚实主次，如系产后便秘，或久病或见于大病之后者，多为实中夹虚。不泻不行，泻又不可，法当攻补兼施，即泻药中辅以补药用之，或加人参或加当归，宜润宜导，酌情选用。

　　同时必须结合年龄、体质、脉象、兼证，以适当兼顾其虚才行。如临床对便秘之属虚寒者，或虚寒证夹实者，以温脾汤或理中汤加大黄，用量当据虚实多少而斟酌用之。

　　曾有一长期慢性痢疾患者，虽经北京、天津、上海等大医院专家名医之手，皆未奏效，遂求治于李翰卿。他诊后曰：“此乃寒积不化，虽寒中夹热，但总属寒多热少，故治宜温中导滞。”

　　处方：附子3克，党参4.5克，干姜4.5克，白术7.5克，木香4.5克，大黄3克，焦山楂6克，山药9克。嘱其首日服1剂，停药6日，第7日再来诊。

　　3日后患者即来，言药无效。李翰卿曰：“待7日后。”

　　第7日患者来诊云：“大便已由每日15~16次，减为6~7次。”遂原方再服1剂。

　　后再诊云：“大便减为每日4~5次。仍遵前方前法，1月后而愈。

　　有人求教其理，他说：“治疗夹杂证关键在于辨别夹杂的比例多少，夹杂多者，用药少了不可，夹杂少者，用药多了也不可；另外还要注意脏腑之气的7日来复，此例取效者，即是也。”

　　中医治病之关键，在于对各类矛盾性证候的用药。这也是中医之优势所在，如寒热夹杂、虚实夹杂等都是。如阴虚兼痰之证，滋阴有碍痰之嫌，祛痰有伤阴之弊，用金水六君煎，在祛痰之二陈汤中加入当归、生地、玄参之滋阴即可治之。

　　又如湿疹兼泄泻，止泻则碍疹，治疹又碍泻，用滋阴宣解汤即两全其美。又如柴胡加芒硝汤，人参与芒硝同用；理中加大黄汤，干姜与大黄同用；诸泻心汤中干姜、人参与黄连、黄芩同用等。诸如此类，补泻同施、寒温并用之方法甚多。关键在于品验夹杂证的孰多孰少、孰轻孰重，并在用药剂量上给予合理体现，方能使夹杂矛盾之证候，迎刃而解。

　　李翰卿还特别善于识别夹杂证中相反证孰多孰少、孰主孰客，并能断出比例，进行量化分析，然后据此对证下药，而一举获效。

　　如在寒热夹杂证中，他认为首先应区别寒中包火证与火中伏寒证之不同。寒中包火证，以寒证为主，火证往往不甚显著；火中伏寒之证，以火证为主，而寒证也往往不甚显著。在这种情况下，怎样知道是寒中包火还是火中伏寒呢？

　　他认为，只有根据治疗经过，先行试探性治疗，以药测证方能辨别清楚。盖寒中包火证，单用温药治疗不但不能取效，反而会出现火证的表现；火中伏寒证，单用寒凉泻火药治疗，也不能取效，反而出现寒证之表现。

　　至于寒证、热证十分明显的寒热夹杂之证，开始时寒热并用自然可以治愈，无须另立名称，徒乱人意；寒在肺中日久，变从火化，则当以火证治之，无须顾其寒。

　　风寒咯血，多因外感日久，陈寒入肺，因寒动火，损伤血络，致咳嗽日久不愈，而形成寒中包火或火中伏寒之寒热错杂证。医者往往因辨不清以寒证为主之寒中包火证及以热证为主之火中伏寒证而乱投药，将寒热比例颠倒，终因误治酿成痨瘵。慎之慎之！

　　临床上，李翰卿常以清除郁火之方治疗寒中包火之证，方如小柴胡汤加苏子、款冬花；以搜剔陈寒之方治疗火中伏寒之证，方如《千金要方》麦门冬汤（麦冬三钱，生地三钱，桔梗二钱，桑皮三钱，半夏二钱，紫菀三钱，竹茹三钱，麻黄一钱，五味子一钱，生姜三片，甘草一钱）。

　　此方虽寒热并用，但以清凉泻火为主，因风寒客于肺中而引火生痰，故用桔梗、桑皮、半夏、生姜以祛除痰饮；用生地、紫菀、竹茹、麦冬、五味子以清敛火气。然陈寒不除，则痰火旋去而旋生，故以辛温之麻黄一味，以搜剔陈寒，用甘草以调和诸药，诸药配伍，清敛之中寓以剔除陈寒，达到火气清而伏寒除、痰火去而不反复的目的。

　　擅用小剂拨千斤

　　善用小方、轻剂起沉疴，是李翰卿学术治验的另一大特色。他常说：“用药如用兵，方不在小而在准，兵不在多而在精，剂轻亦可起重症，四两虽微拨千斤。”兹举其治疗慢性肺源性心脏病心肾阳虚痰饮阻滞型为例。

　　山西地处北方，气候寒冷，是慢性支气管炎继发慢性肺源性心脏病的高发区。他总结数十年治疗慢性肺源性心脏病之经验，将之辨证分为五型。笔者现以心肾阳虚、痰饮阻滞型细析之，该型证候表现为气短咳喘不能平卧，吐泡沫痰，轻度浮肿，四肢厥冷，怯寒，舌苔白，脉沉细弱或沉细微而数。

　　刘某，男，55岁，1964年1月21日初诊。

　　患者咳喘、气短30年，用力后加重20 余年。近1年来日渐严重，尤其最近入冬以来，咳喘气短，不能平卧，心悸浮肿。经用氨茶碱、抗生素类药物无效，后改予中药止咳定喘治疗2个月亦无效。就诊时怯寒，四肢厥冷，脉沉微。

　　温肾化饮法治之，方用真武汤加减。

　　组方：附子5克，党参3克，杏仁3克，陈皮6克，茯苓5克，白术6克，白芍6克，生姜3 片。

　　服2剂后气短稍见好转，以后腹胀时加厚朴3克，咳嗽严重时加紫菀6克，治疗1月，浮肿、气短、咳喘诸症大部消失。

　　有医生不解问：如此大病重症，用药却似儿科剂量，其中机理为何？

　　李翰卿答曰：此等病患，多属久病体虚，因心肾阳气久虚，虽有痰嗽气喘、心悸浮肿等剧烈表现，但总属虚中夹实。故温阳补虚、化痰利湿均不宜大剂，而宜小剂、轻剂循序渐进。否则虚不受补，泻愈伤正，欲速不达，反致病情加重。

　　说起李翰卿善用小剂治大病，尚有更加典型的心力衰竭案例。

　　患者李某，因患二尖瓣狭窄症，于某综合医院实施二尖瓣分离术后，不久便发生严重心力衰竭。虽经抢救脱险，但心衰仍不时发生，半年后转入山西省中国医学研究所附院。

　　某医以生地15克，麦冬15克，天花粉15克，五味子15克，人参15克，当归9克，茯苓15克治之。服后约20多分钟，心悸气短加剧，咳喘不足一息，腹满浮肿更甚。乃急邀李翰卿会诊，予真武汤加减治之。

　　处方：附子0.3克，白芍0.6克，茯苓0.3克，人参0.3克，白术0.3克，杏仁0.3克。

　　服药25分钟后，心悸、气短、咳喘即减轻，1小时后排尿1次，腹胀浮肿亦减，并平卧睡眠数小时。至次日晨，已可以自行翻身。遂照原方继服。3日后，一年来不能走路的患者竟能下床行走20余步。全方药量总共不过2克多一点，如此小量，竟能起沉疴于顷刻，医患均不明，遂求教其理。

　　李翰卿曰：“此患阴阳大衰，又兼水肿，乃阳虚至极也，虚不受补，补阳则阴不支，补阴则阳易败，用药稍有不慎即会使病情加重。故治之宜小剂耳，取《内经》‘少火生气，壮火食气’之意也。”

　　李翰卿辨证精准，小剂取胜之术神矣！（撰稿人  王象礼）