从理脾论痰热型肺痿证治

    肺痿是指肺叶萎弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，属肺脏慢性虚损性疾患，多见于现代医学的间质性肺病。临床治疗尚缺乏有效方法，目前的肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂由于疗效有限且存在较多的不良反应而影响其在临床上的应用。本病病因主要为肺燥津伤或肺气虚冷，气不化津，其病机为肺虚津气亏虚，失于濡养，肺叶日渐枯萎而成。脾为后天之本，气血生化之源，主宰水谷精微的运化和统血。脾虚气弱或胃阴耗伤，导致津液不能上输养肺，均可致肺叶萎弱不用，发为肺痿。脾肺在五行中属母子关系，肺病多痰，脾又为生痰之源，故治肺的同时当治脾。本文从痰热型肺痿的病机出发，以经典方剂为例，深入探讨理脾之法在痰热型肺痿证治中的运用。
1  痰热型肺痿病机特点
    痰热蕴肺证多因过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰，壅阻肺气，升降不利，发为咳喘。若痰湿久郁化热，或胃阴耗伤，阴虚内热，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆而咳(喘)。痰为该证的主要致病因素，《杂病源流犀烛•痰饮源流》说：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰的形成，多为外感六淫，或七情内伤，或饮食不节等，导致脏腑机能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚而成。加之脾虚气弱，无以生化、布散津液，或胃阴耗伤，胃津不能上输养肺，土不生津，均可致肺燥津枯，肺失濡养，发为肺痿。故痰热蕴肺证的病机主要在于痰热和脾虚，其热证以虚热为主，即痰饮、虚热与脾虚。
2肺痿从脾论治的理论依据
2．1脾肺属母子关系
    脾为肺之母。肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生谷气，清气与谷气在肺中汇为宗气。宗气走息道以行呼吸，故凡语言、声音、呼吸的强弱，都与宗气盛衰有关，此外，还贯心脉以行气血，故肺的呼吸功能与脾胃的运化功能正常与否有直接关系，脾胃健，宗气足，人体才能进行正常的呼吸活动。在病理上，肺气虚累及脾(子病犯母)，脾气虚影响肺(母病及子)，终致肺脾两虚之候。
2．2脾为生痰之源
    肺主行水，脾主运化水液。《素问•经脉别论篇》日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”肺脾协调，相互为用，津液输布排泄正常。若脾失健运，水液不化，聚湿生痰，为饮为肿，影响及肺，宣降失常，则发痰嗽喘咳。是病其标在肺，而其本在脾，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。
2．3脾为后天之本
    脾主运化，运者运其精微，化者化其水谷。脾气不但将饮食物化为水谷精微，为化生精、气、血、津液提供充足的原料，而且能将水谷精微吸收并转输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常功能，并能充养先天之精，促进人体生长发育，是维持人体生命活动的根本，故称为“后天之本”。《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》云：“四季脾旺不受邪。”反之，脾气不健，气血亏虚，则生百病，此即《脾胃论•脾胃盛衰论》“百病皆由脾胃衰而生也”。肺痿为肺叶萎弱不用，迁延日久所致，其起因也当为脾胃衰。
3理脾之法
    综上所述，肺痿虽为肺叶萎弱不用，但究其原因，根于脾虚。脾土位于中焦，喜燥恶湿。湿邪是导致脾运失健的主要原因，黄元御《四圣心源》云：“痰饮者，肺肾之病也，而根源于土湿。”治湿即为治脾，以恢复脾主升清之能。理脾之法不外乎运脾、健脾、醒脾、补脾，就肺痿而言，补脾尤为重要。
3．1运脾
    运脾是指用健脾的药物治疗脾虚失运、湿邪困脾之证。脾运条达，脾得以生化、布散津液，则痰饮无处可生，肺痿之病可治。临床多用苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、豆蔻、茯苓、泽泻等芳香祛湿以运脾。
3．2健脾
    健脾者，健运脾气。脾主健运，必须气机条畅。若因受寒凝滞，或食积中阻，气道壅塞，运行不利则脾气郁遏，气滞不行则水谷不运，清浊不行，痰浊内生，津液无以上输养肺则致肺叶枯萎。方以二陈汤为代表。然理气之药不宜过用，辛香耗散，有伤气之虞。尤其对于肺痿，若有咽干唇燥、舌红少津、舌苔光剥者，系脾胃阴亏，不宜再用香燥耗竭其津；若确属证情需要，可予香橼、佛手、豆蔻壳、砂仁壳等不甚温燥的理气药物。
3．3醒脾
    醒脾的机制和用药与运脾相似。脾为湿困，运用芳香化湿药除湿醒脾，使脾气健运，则滓液输布正常，肺叶得养。
3．4补脾
    补脾主要在于补脾气、补脾阳。脾为太阴湿土，得阳始运，脾胃受纳、腐熟、转输等功能皆以阳气为本。温中之法即为脾脏虚冷而设，病因每为腹部中寒，或贪饮生冷，或因久泻、久病伤及脾阳。阳虚阴寒凝聚伤及脾气脾阳，则气血津液、水谷精微无以上输养肺，肺叶枯萎。治疗当釜底加薪，暖脾温脏，振奋中阳，驱除阴霾。常用药物如干姜、肉豆蔻、•砂仁、吴茱萸、益智仁、附子等。温暖脾阳以理中汤为代表方。
    以上四法并非简单的并列关系，一法喻他法，法中有法。肺痿的治疗应重视调补脾胃。补脾缘为脾虚而设，脾虚则运化升清不利，水湿内生困脾，补脾重在补脾阳脾气，补脾过程中蕴含运脾、健脾、醒脾，运脾重在恢复脾运化功能，醒脾是因水湿困脾，需要补脾、健脾、运脾，脾阳一足，水湿白化。
4理脾在痰热型肺痿中的经典方剂
4．1清金化痰汤
    该方出自《医学统旨》，是清肺兼健脾化痰的经典方，集健脾、运脾、清肺于一身。方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜萎仁、浙贝母、桔梗清热涤痰、宽胸开结：麦冬、知母养阴清热、润肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火；甘草补土而和中。全方共奏化痰止咳、清热润肺之功，适用于痰浊不化、蕴而化热之证。
4．2麦门冬汤
    该方出自《金匮要略》，是健脾、补脾兼养肺、清肺的代表方。方中重用麦冬滋养肺胃、清降虚火为君，人参益气生津为臣，半夏降逆化痰为佐，甘草、大枣、粳米益胃气、生津液为使。诸药合用，使胃土右转，肺气得降，肺胃气阴得复，则虚火平，逆气降，痰涎清，咽喉利，咳喘自愈。适用于虚热肺痿之证。
4．3清燥救肺汤
    该方出自《医门法律》，是润肺兼补脾的代表方。方中人参、甘草、麦冬是《金匮要略》麦门冬汤中的主药，功能生津润肺、补益脾胃(培土生金)，主治津液亏损、肺虚而燥的虚热肺痿。再加芝麻滋补润燥，阿胶补肺养阴，苦杏仁宣肺化痰，桑叶、枇杷叶肃肺降气、清宣肺络，石膏直泻肺火。全方共奏滋补润燥、清热祛痰之功，适用于肺燥津伤，邪热犯肺之证。
5小结
    痰热型肺痿的病因重在痰热与脾虚，热证以虚热为主，其治疗在清肺化痰的同时，尤当注意调理脾胃。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补肺津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输津液以上承。另外，肾为气之根，司摄纳，在治疗中重视补肾可以助肺纳气。总之，从整体出发，辨证论治，才是中医治病的精髓所在。

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