通络化瘀法在遗精治疗中的应用
核心提示： 遗精之病，早在《内经》中有记载。是指不因性交而精液自行泄出，甚至频繁遗泄的病症。有梦而遗者，名为梦遗；无梦而遗，甚至清醒时精自滑出者，名为滑精，是遗精两种轻重不同的症候。此外，病理性遗精须与生理性溢精应相鉴别，生理性
遗精之病，早在《内经》中有记载。是指不因性交而精液自行泄出，甚至频繁遗泄的病症。有梦而遗者，名为梦遗；无梦而遗，甚至清醒时精自滑出者，名为滑精，是遗精两种轻重不同的症候。此外，病理性遗精须与生理性溢精应相鉴别，生理性溢精指成年未婚男子或婚后夫妻分居者，1个月遗精1～2次，次日不出现明显的不适感觉，生理性溢精不需治疗。本文主要整理探讨临床上较为常见的病理性遗精，对其病因、病机及治法治则详加梳理。
l历代医家对其病机治法的认识
历代医家对其病因、病机的认识，大致可分为以下几点：有妄念过度则心火偏亢，肾水不足，不能上济心火，心火妄动，水不藏精而心肾不交，精以时泄者，治疗以清心滋肾为法可愈；肝‘肾同居下焦而同源，肾藏龙火，肝蕴雷火，有雷火劫伤肾水，导致肾阴亏虚，肾阴不济，相火妄动，扰动精室，而致肾精不固者，治以滋培肾水导龙人海为法，而不可一味的清肝泻肝；亦有如隋•巢元方在《病源•虚劳失精候》 中所言：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失”者，用金匮肾气丸即可治愈；有肝气偏盛，厥阴疏泄太过而致肾精不藏者，疏肝理气勿忘柔肝补肝；有醇酒厚味，损伤脾胃，失于运化，化生湿热，下注精室，而发精液自遗者，治以清热化湿为主；发病脏腑主要责之心、肝、肾三脏。大体以肾虚不固为其主要病机，夹杂湿热气机不利等因素，补肾涩精为其治疗常法。
然而临床辨证过程中，常常可见到病久缠绵不愈，治疗效果欠佳的病例，在研究疑难遗精病例中可以发现，古人常有“久病多瘀”的论述。日•丹波元简在《杂病广要》 中曾说：“梦遗属郁滞者居大半，庸医不知其郁，但用龙骨、牡蛎等涩剂固脱，殊不知愈涩愈郁……。”其病机有因伤致瘀而遗精者，有久病致瘀，虚实夹杂而致遗精者，单用补肾固脱之剂越治病情越重。所以，在辨证治疗为前提的基础下，选方用药方面适当加入活血化瘀之品，往往能收到明显的治疗效果，兹举几个验案，以飨同道。
2遗精病验案举隅
2．1 阳虚血瘀
王某某，男，27岁，已婚。遗精病3年有余。近1个月来遗精频作，每星期2—3次，偶有滑精现象。伴见神疲，腰酸痛’形寒肢冷，头晕耳鸣，目眩，失眠，记忆力减退等。面白无华，舌质紫暗有瘀斑，苔白，脉涩沉细。辨证属久病阳虚，血行迟滞，寒凝血瘀，瘀阻精室，精失固摄。治宜温阳散寒化瘀。方选熟地黄15g，山药15g，枸杞lOg，泽泻lOg，炙附子5g，肉桂lOg，杜仲lOg，锁阳lOg，莲子lOg，煅龙骨，煅牡蛎各20g，丹参lOg，红花lOg。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。服药后，患者较为平和，遗精1次，舌脉同上。重用丹参20g，续服15剂，继用半个月巩固疗效。随访至今，遗精未再发。
按语：精为肾之阴精，遗精日久，必阴损及阳，阴阳俱虚。一则阳虚温煦失职，精液清冷，阳虚则肾气不固，肾失封藏，封藏失职发为遗精。二则阳虚寒凝，脉息多涩，寒凝血瘀，“寒气入经而稽迟，泣而不行”，阻滞精道，精失其道，发为遗精。
2．2络伤血瘀
刘某某，37岁，输精管堵塞术后月余，阳痿不举，遗精频作，自视肾亏，服男宝、肾宝数盒，逾月，不见好转，始来求诊。患者体质健壮，面色红润，不疲不倦，纳便正常，舌脉无异。源于手术后，手术毕竟为创伤，创伤则留瘀。瘀血阻滞，络脉不通，总筋失养而痿。以祛瘀论治，拟桃仁承气汤加减：桃仁15g，大黄lOg，桂枝6g，甘草6g，当归15g，赤芍15g，红花lOg，王不留行30g。3剂后喜来复诊，自述房事成功。嘱原方续服3剂以求长效。
按语：输精管堵塞术后，精道阻滞，外伤致络脉损伤，精血津液运行不畅，病久而致瘀，瘀阻精道，则络脉不通，二者或为因果。一则络损致精不循其道，二则络损而致瘀滞，瘀滞阻滞精道，失其正常疏泄之职。治疗上应活血化瘀通络，瘀滞得除，络通精行而不妄泄。此为络伤致瘀的典型病例。
2．3肝郁血瘀
孙某某，男，31岁，1996年3月20日初诊。患者近2年遗精严重，1月10数行之多，曾经中药滋肾降火敛涩之剂及口服地黄丸等治疗，俱罔效。详询病史，得知患者有手淫史数年，婚后夫妇感情欠佳，泄精常为暗红色，且每在遗精后茎中刺痛不已，伴腰膝酸软隐痛，舌质偏红有紫气，两脉弦细欠利，遂投血府逐瘀汤，重用红花及当归，服上方5剂后，觉茎中刺痛大减，嘱续服上方15剂，竟获痊愈。
按语：遗精一证，医家多从心肾论治，辨证则注重以有梦无梦论虚实。《临证指南医案》：“其有梦者，责之相火之强，当清心肝之火，病可自已，无梦者，全属肾虚不固，又当专用补涩，以固其脱”。而此例患者病起于手淫陋习及情志抑郁，前者久之则致精败成浊内阻，情志抑郁则气机失畅而血行不利，致瘀血败精浊瘀内蕴下焦精室，加之欲念妄动，从而令精血俱下，茎中剌痛，诸症迭起，故投血府逐瘀汤，荡涤败精，活血除瘀。正符合内经“通因通用”之则。
2．4痰瘀交阻
张某某，男，28岁，1989年4月28日初诊。体倦。头晕，嗜睡，胸闷脘胀，口苦痰多，遗精频作，性交时偶有阴茎勃起，但一起即衰，伴腰痛膝软，少腹部及阴部、睾丸刺痛，精液粘稠成团块状，不易液化。舌紫暗，两边有瘀点，脉弦滑。自拟化痰祛瘀方。药用焦白术、陈皮各12g，茯苓24g，浙贝母、桃仁、红花、赤芍各9g，白芥子、当归各15g，丹参、鸡血藤各30g，石菖蒲、三七各6g，每日l剂，水煎去渣取汁600ml，每次300ml。每日1次温服，10剂后，诸症减轻，惟觉腰痛膝软，少腹部及阴部、睾丸刺痛，守上方加三棱，莪术各9g，10剂，服后，诸症消失，2年后追访未发。
按语：疾病迁延日久，痰气凝聚，而沫汁相关，痰瘀互结而致血行不畅，郁结中焦则胸闷脘胀，津聚不布则口苦痰多，痰瘀互结于下焦，气滞血阻则小腹部及阴部，睾丸刺痛。痰瘀交结，扰动精室，肾之开闺失司致宗筋失养血行不畅，故阳痿，遗精频作；舌紫暗两边有瘀点均系痰瘀互结之象，古人有“久病多瘀”、“怪病多痰”之说，方中以桃仁、红花、当归、丹参、三七、鸡血藤养血活血，化瘀通络；白芥子去皮里膜外之痰；陈皮理气宽胸、气畅痰消；茯苓、焦白术益气健脾渗湿；浙贝母、石菖蒲化痰浊以开郁；诸味相伍，共奏化痰祛瘀通络之效。
2．5湿热瘀阻
李某某，39岁，1986年9月18日初诊。遗精反复发作已达5年。患者体质壮实，声高洪亮。诉每周遗精3～7次不等，精液粘稠色黄，烦躁多梦，口苦咽干。小便黄热，大便有时秘结，酒后及情志不畅时诸症加重，舌质暗红，舌下络脉青紫增粗、苔黄腻，脉弦滑。询其病史，知其嗜酒成癖，喜肥甘厚味。辨证属酒浆肥味过度，湿热内阻，瘀血蓄结，逼精外泄。拟清热利湿、散瘀活血治之，取龙胆泻肝汤化裁：龙胆草12g，桅子12g，黄芩lOg，柴胡lOg，车前子lOg，泽泻lOg，木通6g，甘草3g，当归尾12g，三棱lOg，红花10g，牡丹皮15g。每日l剂，水煎服。服5剂后，遗精次数减少，眠安神爽，两便能畅。略作变动，续服20剂，遗精止，诸症俱失。后以龙肝泻肝丸善其后。1年后，前证未再作。
按语：醇酒厚味，损伤脾胃，脾不升清，湿浊内生，流注于下，蕴而生热，热扰精室；或湿热流注肝脉，疏泄失度，产生遗精，此乃常理。但湿热内阻，气机不畅，瘀血蓄积，湿、热、瘀胶结，疾病缠绵难愈，仅治其湿热，不化其瘀血，难于奏功，方当合而治之，脾热清湿化，痰散血活，精安其室，疾自愈也。
3结语
遗精在临床上作为一种常见病证大多数治疗较易，但因其常易与阳痿、早泄等病症相伴发 ，因此有必要对其治法治则加以系统研究。临证中，对于因虚致实或由实转虚，虚实夹杂的病例，常规治法往往不能见到明显疗效，总结前人经验时会发现，如疾病反复不愈，病史较长，经多方治疗并未见明显好转，而症状表现中如果可以搜集到瘀滞的临床变现，如脉涩、舌下络脉青黑粗大、舌质紫暗或隐青、口唇发绀、射精疼痛、血精或精液稠黏呈团块状等，即可以化瘀通络为大法或是在选方用药中加入通经活络化瘀之品，常可收获意外疗效。
l历代医家对其病机治法的认识
历代医家对其病因、病机的认识，大致可分为以下几点：有妄念过度则心火偏亢，肾水不足，不能上济心火，心火妄动，水不藏精而心肾不交，精以时泄者，治疗以清心滋肾为法可愈；肝‘肾同居下焦而同源，肾藏龙火，肝蕴雷火，有雷火劫伤肾水，导致肾阴亏虚，肾阴不济，相火妄动，扰动精室，而致肾精不固者，治以滋培肾水导龙人海为法，而不可一味的清肝泻肝；亦有如隋•巢元方在《病源•虚劳失精候》 中所言：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失”者，用金匮肾气丸即可治愈；有肝气偏盛，厥阴疏泄太过而致肾精不藏者，疏肝理气勿忘柔肝补肝；有醇酒厚味，损伤脾胃，失于运化，化生湿热，下注精室，而发精液自遗者，治以清热化湿为主；发病脏腑主要责之心、肝、肾三脏。大体以肾虚不固为其主要病机，夹杂湿热气机不利等因素，补肾涩精为其治疗常法。
然而临床辨证过程中，常常可见到病久缠绵不愈，治疗效果欠佳的病例，在研究疑难遗精病例中可以发现，古人常有“久病多瘀”的论述。日•丹波元简在《杂病广要》 中曾说：“梦遗属郁滞者居大半，庸医不知其郁，但用龙骨、牡蛎等涩剂固脱，殊不知愈涩愈郁……。”其病机有因伤致瘀而遗精者，有久病致瘀，虚实夹杂而致遗精者，单用补肾固脱之剂越治病情越重。所以，在辨证治疗为前提的基础下，选方用药方面适当加入活血化瘀之品，往往能收到明显的治疗效果，兹举几个验案，以飨同道。
2遗精病验案举隅
2．1 阳虚血瘀
王某某，男，27岁，已婚。遗精病3年有余。近1个月来遗精频作，每星期2—3次，偶有滑精现象。伴见神疲，腰酸痛’形寒肢冷，头晕耳鸣，目眩，失眠，记忆力减退等。面白无华，舌质紫暗有瘀斑，苔白，脉涩沉细。辨证属久病阳虚，血行迟滞，寒凝血瘀，瘀阻精室，精失固摄。治宜温阳散寒化瘀。方选熟地黄15g，山药15g，枸杞lOg，泽泻lOg，炙附子5g，肉桂lOg，杜仲lOg，锁阳lOg，莲子lOg，煅龙骨，煅牡蛎各20g，丹参lOg，红花lOg。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。服药后，患者较为平和，遗精1次，舌脉同上。重用丹参20g，续服15剂，继用半个月巩固疗效。随访至今，遗精未再发。
按语：精为肾之阴精，遗精日久，必阴损及阳，阴阳俱虚。一则阳虚温煦失职，精液清冷，阳虚则肾气不固，肾失封藏，封藏失职发为遗精。二则阳虚寒凝，脉息多涩，寒凝血瘀，“寒气入经而稽迟，泣而不行”，阻滞精道，精失其道，发为遗精。
2．2络伤血瘀
刘某某，37岁，输精管堵塞术后月余，阳痿不举，遗精频作，自视肾亏，服男宝、肾宝数盒，逾月，不见好转，始来求诊。患者体质健壮，面色红润，不疲不倦，纳便正常，舌脉无异。源于手术后，手术毕竟为创伤，创伤则留瘀。瘀血阻滞，络脉不通，总筋失养而痿。以祛瘀论治，拟桃仁承气汤加减：桃仁15g，大黄lOg，桂枝6g，甘草6g，当归15g，赤芍15g，红花lOg，王不留行30g。3剂后喜来复诊，自述房事成功。嘱原方续服3剂以求长效。
按语：输精管堵塞术后，精道阻滞，外伤致络脉损伤，精血津液运行不畅，病久而致瘀，瘀阻精道，则络脉不通，二者或为因果。一则络损致精不循其道，二则络损而致瘀滞，瘀滞阻滞精道，失其正常疏泄之职。治疗上应活血化瘀通络，瘀滞得除，络通精行而不妄泄。此为络伤致瘀的典型病例。
2．3肝郁血瘀
孙某某，男，31岁，1996年3月20日初诊。患者近2年遗精严重，1月10数行之多，曾经中药滋肾降火敛涩之剂及口服地黄丸等治疗，俱罔效。详询病史，得知患者有手淫史数年，婚后夫妇感情欠佳，泄精常为暗红色，且每在遗精后茎中刺痛不已，伴腰膝酸软隐痛，舌质偏红有紫气，两脉弦细欠利，遂投血府逐瘀汤，重用红花及当归，服上方5剂后，觉茎中刺痛大减，嘱续服上方15剂，竟获痊愈。
按语：遗精一证，医家多从心肾论治，辨证则注重以有梦无梦论虚实。《临证指南医案》：“其有梦者，责之相火之强，当清心肝之火，病可自已，无梦者，全属肾虚不固，又当专用补涩，以固其脱”。而此例患者病起于手淫陋习及情志抑郁，前者久之则致精败成浊内阻，情志抑郁则气机失畅而血行不利，致瘀血败精浊瘀内蕴下焦精室，加之欲念妄动，从而令精血俱下，茎中剌痛，诸症迭起，故投血府逐瘀汤，荡涤败精，活血除瘀。正符合内经“通因通用”之则。
2．4痰瘀交阻
张某某，男，28岁，1989年4月28日初诊。体倦。头晕，嗜睡，胸闷脘胀，口苦痰多，遗精频作，性交时偶有阴茎勃起，但一起即衰，伴腰痛膝软，少腹部及阴部、睾丸刺痛，精液粘稠成团块状，不易液化。舌紫暗，两边有瘀点，脉弦滑。自拟化痰祛瘀方。药用焦白术、陈皮各12g，茯苓24g，浙贝母、桃仁、红花、赤芍各9g，白芥子、当归各15g，丹参、鸡血藤各30g，石菖蒲、三七各6g，每日l剂，水煎去渣取汁600ml，每次300ml。每日1次温服，10剂后，诸症减轻，惟觉腰痛膝软，少腹部及阴部、睾丸刺痛，守上方加三棱，莪术各9g，10剂，服后，诸症消失，2年后追访未发。
按语：疾病迁延日久，痰气凝聚，而沫汁相关，痰瘀互结而致血行不畅，郁结中焦则胸闷脘胀，津聚不布则口苦痰多，痰瘀互结于下焦，气滞血阻则小腹部及阴部，睾丸刺痛。痰瘀交结，扰动精室，肾之开闺失司致宗筋失养血行不畅，故阳痿，遗精频作；舌紫暗两边有瘀点均系痰瘀互结之象，古人有“久病多瘀”、“怪病多痰”之说，方中以桃仁、红花、当归、丹参、三七、鸡血藤养血活血，化瘀通络；白芥子去皮里膜外之痰；陈皮理气宽胸、气畅痰消；茯苓、焦白术益气健脾渗湿；浙贝母、石菖蒲化痰浊以开郁；诸味相伍，共奏化痰祛瘀通络之效。
2．5湿热瘀阻
李某某，39岁，1986年9月18日初诊。遗精反复发作已达5年。患者体质壮实，声高洪亮。诉每周遗精3～7次不等，精液粘稠色黄，烦躁多梦，口苦咽干。小便黄热，大便有时秘结，酒后及情志不畅时诸症加重，舌质暗红，舌下络脉青紫增粗、苔黄腻，脉弦滑。询其病史，知其嗜酒成癖，喜肥甘厚味。辨证属酒浆肥味过度，湿热内阻，瘀血蓄结，逼精外泄。拟清热利湿、散瘀活血治之，取龙胆泻肝汤化裁：龙胆草12g，桅子12g，黄芩lOg，柴胡lOg，车前子lOg，泽泻lOg，木通6g，甘草3g，当归尾12g，三棱lOg，红花10g，牡丹皮15g。每日l剂，水煎服。服5剂后，遗精次数减少，眠安神爽，两便能畅。略作变动，续服20剂，遗精止，诸症俱失。后以龙肝泻肝丸善其后。1年后，前证未再作。
按语：醇酒厚味，损伤脾胃，脾不升清，湿浊内生，流注于下，蕴而生热，热扰精室；或湿热流注肝脉，疏泄失度，产生遗精，此乃常理。但湿热内阻，气机不畅，瘀血蓄积，湿、热、瘀胶结，疾病缠绵难愈，仅治其湿热，不化其瘀血，难于奏功，方当合而治之，脾热清湿化，痰散血活，精安其室，疾自愈也。
3结语
遗精在临床上作为一种常见病证大多数治疗较易，但因其常易与阳痿、早泄等病症相伴发 ，因此有必要对其治法治则加以系统研究。临证中，对于因虚致实或由实转虚，虚实夹杂的病例，常规治法往往不能见到明显疗效，总结前人经验时会发现，如疾病反复不愈，病史较长，经多方治疗并未见明显好转，而症状表现中如果可以搜集到瘀滞的临床变现，如脉涩、舌下络脉青黑粗大、舌质紫暗或隐青、口唇发绀、射精疼痛、血精或精液稠黏呈团块状等，即可以化瘀通络为大法或是在选方用药中加入通经活络化瘀之品，常可收获意外疗效。
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