乌梅丸的辩证适用

   乌梅丸出自东汉末年著名医学家张仲景所著《伤寒论》的厥阴病篇，由乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两(炮，去皮)，蜀椒四两(出汗)，桂枝六两(去皮)，人参六两，黄柏六两组成。上药各为末，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟，捣成泥，和药令相得。纳臼中，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服十丸，食前服，以饮送下，一日三次，稍加至二十丸。

    《伤寒论))338条载“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上人其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”因此，后世医家多将其视作治疗蛔虫的专方。柯韵伯注《伤寒论))338条云：“看厥阴诸症，与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”…。提出了乌梅丸并非只能治疗蛔虫证，还可以应用于厥阴病治疗。而何为厥阴病，《伤寒论))326条载“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”基于以上论述，可以看出，乌梅丸为寒热并用之方，有辛开苦降之功。因此，乌梅丸可以针对具有寒热交织病机的病证治疗，当以“呕吐、烦热、口渴、纳差、泄泻”为症状要点，在多种疾病中均可应用，而不局限于一种疾病。2002年～2007年笔者应用乌梅丸治疗了一些病例，取得了较好的疗效。2007年至今，跟随李忠老师学习，李忠老师在临床中应用乌梅丸治疗肿瘤疾病，扩大了乌梅丸的临床应用范围。现就乌梅丸的临床实践与体会介绍给读者，以供商讨。

1治疗消化系统疾病

    在临床工作期间，消化道疾病是最常见的疾病，其中包括慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎等。乌梅丸适应病证，除疾病特有的症状外，常兼见情志抑郁，心烦口苦，食欲减退，恶心呕吐，腹痛腹泻，或久泻久利等，舌淡，脉沉无力，病机为“肝郁脾虚、寒热错杂，升降失常”。乌梅丸纳酸苦辛甘四味，能辛开苦降，寒温并施。方中重用乌梅，取其酸敛生津，人肝经以敛肝木；以辛温之川椒、细辛、干姜、附子、桂枝暖脾和中；佐以黄连、黄柏之苦寒，清肝火；以人参、当归补养后天，以生气血。因此，用消化道疾病可以养肝木，理胆气，清上热，温下寒，调理阴阳。鉴于消化道疾病可受饮食、寒凉、气滞等多因素影响，故临床表现复杂多变，可将乌梅丸与其他方剂或药物联合应用，以提高疗效。如夹有食积者，可与保和丸联合应用，也可在乌梅丸基础上加用焦三仙、鸡内金等；伴嗳腐吞酸者，可与左金丸合用，也可单加用煅瓦楞、栀子等；嗳气明显者，可与旋覆代赭石汤合用，也可单加用橘皮、半夏等；胸胁胀满者，可与柴胡疏肝散合用，亦可单加用柴胡、香附、郁金等；腹胀明显者，可加用木香、枳实、槟榔等；久泻不止者，可加石榴皮、马齿苋等：

2治疗心理障碍性疾病

    随着城市化生活节奏的日益加快，人们所面I临的竞争压力越来越大，除心脑血管、糖尿病、恶性肿瘤常见疾病外，心理障碍性疾病，如抑郁、焦虑等发病率越来越高。其中兼见症状为体倦乏力，腰膝酸软，失眠多梦，食欲减退等，舌淡，脉弦无力者，为“乌梅丸，，的适应证。其病位在肝脾肾，病性为寒热错杂。肝为罢极之官，有劳倦、乏力之意。肝脏失养，木郁克土，上射于心，下及于肾是心理障碍性疾病关键病机。治当敛肝健脾、清心除烦，温补肾气。乌梅丸可以敛肝抑木，舒启脾气，交通心肾，故可疗心理障碍性疾病。在临床实践中，可以随症加减乌梅丸，阴虚火旺(肾阴亏虚。心火亢盛)见盗汗、心悸者，可加阿胶、鸡子黄、生牡蛎等；脾肾阳虚见肢体肿胀、大便秘结者，可加鹿角胶、肉苁蓉、猪苓等；湿困脾胃见肢体沉重、头目昏蒙、视物不清者，可加茯苓、炒白术、石菖蒲、甘松等；胃气上逆见恶心呕逆者，可加橘皮、法半夏等。

3治疗糖尿病

    依据《伤寒论》326条中乌梅丸可治疗“消渴，，的记载，临床除可用于糖尿病治疗外，还可以治疗糖尿病导致的腹泻及胃轻瘫等消化系统并发症。郑钦安在<医理真传》中指出：“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。，，[2 7因此，消渴之病也可从厥阴辨证。其关键病机是肝失疏泄，郁而化火，风火互结，耗伤津液，上热下寒而为消渴。用乌梅丸的辛开苦降，温下焦之寒，清上焦之热。张小欢等在“乌梅丸治糖尿病的拆方研究’’中发现，乌梅丸具有明显的降血糖作用，作用机理可能是促进胰岛B一细胞再生和功能恢复、刺激胰岛β一细胞分泌胰岛素、增加外周组织对葡萄糖的利用等多方面的综合作用而实现的。基于以上理论，在临床中也曾尝试使用乌梅丸治疗证属寒热错杂的糖尿病腹泻及胃轻瘫的患者，取得了很好的疗效。但是乌梅丸虽为寒热并用之方，毕竟热药多于寒凉药，用于糖尿病及其并发症的临床治疗要慎重，可以抓住“消渴”主症，随证加减，如口渴多饮者，属于津液亏虚证，可以去附子、干姜，加石斛、沙参等；有消谷善饥者属胃阴不足或胃火亢盛，可去附子、干姜、细辛，加熟地黄、生石膏等。

4治疗妇科疾病

    针对痛经、更年期综合征等，如果兼见有少腹疼痛，连及胸胁，手足逆冷，口干口渴，急躁易怒，甚则恶心呕吐，疲乏无力等，舌淡暗，脉弦无力者，可使用乌梅丸。其病机可归纳为寒凝肝脉，郁久化热，或肝气不舒，气郁化火，伤及肾阴，阴阳失衡。用乌梅丸清上温下，调和阴阳。但在临床应用过程中，可依据症状酌情加减，如腹中冷痛者，改细辛、干姜为乌药；少腹疼痛明显者，可与芍药汤合用；口干口渴甚者，可加生地黄、石斛、天门冬等；急躁易怒明显者，可加柴胡、郁金、香附等；腹中拘急者，可加川芎、丹参、红花等；月经过多，颜色暗者，可加茜草、紫草、蒲黄、三七等。

5治疗肿瘤

    在临床辨证基础上，乌梅丸可以治疗消化系统疾病、心理疾病、糖尿病、妇科疾病等，这体现了中医异病同治的原则。在应用该方时，辨证尤为重要，辨证当属寒热错杂，虚实并见，主要症状常见：呕吐、烦热、口渴、纳差、泄泻等。

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