周霭祥治疗血液系统出血性疾病经验
核心提示： 本院周霭祥主任医师从医50余年，在临床实践中积累了丰富的临床经验，其研究几乎涵盖全部血液系统疾病，为后辈积攒了宝贵的财富，值得整理、继承和发扬。笔者现将周老治疗血液系统常见出血性疾病的经验介绍如下。
1 中医
1 中医
本院周霭祥主任医师从医50余年，在临床实践中积累了丰富的临床经验，其研究几乎涵盖全部血液系统疾病，为后辈积攒了宝贵的财富，值得整理、继承和发扬。笔者现将周老治疗血液系统常见出血性疾病的经验介绍如下。
1 中医病证及病因病机
目前，血液系统常见的出血性疾病包括过敏性紫癜及特发性血小板减少性紫癜，其病因病机与临床表现类似中医“血证”、“发斑”、“斑毒”、“肌衄”、“葡萄疫”等病证。如《外科正宗》云：“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面部，乃为腑证，自无表里，邪毒传胃，牙龈出血，久则虚人。”《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证并治》有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛”、“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等论述。《景岳全书•血证》指出：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火：察气者，但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”
周老经过长期观察总结，认为血证乃人体正气不足，六淫之邪，热毒之气，侵袭人体，热毒潜在血分，郁而发热，热迫血行，或热伤血络所致。轻者皮肤紫癜，重者内脏出血，病久耗气伤阴，阴虚内热由生，更使紫癜反复，经久不愈。周老指出，血证虽有虚火实火之分、气虚气实之别，而血液病本身就是以虚损证候居多，且病情缠绵难愈，故常表现为阴虚火旺、热伤血络，脾肾气虚、血失统摄。其中尤以气虚失摄表现为突出，“气伤则血无以存”，对此，临证运用扶正固本、补气摄血之法，多可取得显著疗效。
2辨证论治
周老认为，发病初起为热毒实证，治疗应清热解毒、凉血止血；久病不愈，则气血阴阳亏虚，治当益气养血、滋阴壮阳。各型的辨证治疗特点如下。
2．1血热妄行型
本型证见起病急骤，紫癜色鲜红，以四肢多见，常成批出现或伴有瘙痒、发热、鼻衄、齿衄、尿血、便血等，或腹部疼痛，或关节疼痛，舌红，苔黄，脉数有力。治以清热解毒、凉血止血。方用犀角地黄汤合十灰散加减(水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、生大黄、侧柏炭、栀子、紫革、连翘、大蓟、小蓟等)。
2．2阴虚火旺型
本型证见紫癜色绛红，多伴鼻衄、齿衄，口渴咽干，低热，五心烦热，颧红盗汗，便偏干，舌质红，少苔，脉细数。治以滋阴降火、凉血止血。方用知柏地黄丸合茜根散加减(茜草、生地黄、山药、山茱萸、茯苓、玄参、龟甲、阿胶、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、知母、黄柏、侧柏叶等)。
2．3脾失统血型
本型证见紫癜经久不愈，时轻时重，久坐久立加重，面色萎黄，畏寒，自汗，气短乏力，失眠，便溏，经血过多，舌淡胖、有齿痕，苔白，脉细无力。治以补脾摄血、益气固脱。方用归脾汤加减(黄芪、党参、白术、熟地黄、当归、山药、血余炭、炙甘草、大枣等)。若气损及阳，脾胃虚寒，症见面色咣白，形寒怕冷者，可用柏叶汤合理中丸(党参、白术、炙甘草、侧柏叶、艾叶、炮姜炭等)；若出血过多，气随血脱，证见面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微者，应急服独参汤益气固脱。
2．4脾肾两虚型
本型证见紫癜日久色淡，腰酸腿软，怕冷，身倦乏力，便溏，女子经血多，舌体胖，苔白，脉细无力。治以补肾健脾。方用右归丸合四君子汤加减(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲、党参、白术、茯苓、甘草等)。随症加减：关节痛加牛膝、独活、羌活；腹痛加延胡索、乌药、白芍、甘草、木香；紫癜色黑加三七粉、蒲黄；外感发热加防风、金银花、连翘等。
2．5气滞血瘀型
本型证见皮肤瘀斑多见、呈黯红色，面色紫黯，皮肤甲错，喜叹息，腹部癞积，疼痛拒按，妇人月经量少、色黯、有瘀块，舌黯紫，脉涩。治应活血化瘀、行气止痛。方用桃红四物汤加减(生地黄、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、益母草等)。
3临证思辨特点
周老认为，血液系统出血性疾病的初期，热毒为病机关键，热毒伤络型为临床最常见证型。对于过敏性紫癜，主张清热解毒、凉血止血及补肾健脾、益气摄血。对血小板减少性紫癜，在急性期或出血明显者，主张以清热解毒、凉血止血为主；慢性期或出血不重者，则以补肝肾、益气健脾为主，佐以止血。
另外，周老白拟解毒凉血汤治疗紫癜。组成：金银花15 g，连翘l2 g，栀子12 g，黄芩12 g，土茯苓l 5．g，生地黄20 g，赤芍12 g，牡丹皮i0 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，紫草20 g，白茅根30 g，仙鹤草30 g，甘草20 g，大枣15 g，水牛角片10 g。本方功能清热解毒、凉血止血，主治过敏性紫癜和血热妄行型血小板减少性紫癜。用法：每日l剂，水煎2次，每日服2次。其中水牛角宜先煎10 min以上，或水牛角粉每次3 9，每日2次冲服。本方是由犀角地黄汤合二至丸加减而成。方中金银花、连翘、栀子、黄芩、土茯苓清热解毒，以治病因；生地黄、赤芍、牡丹皮、墨旱莲、紫草、仙鹤草、白茅根有凉血止血之功：甘草、大枣可健脾益气，以摄血止血；女贞子养阴，有壮水制火之意；加入水牛角，仿犀角地黄汤意，以增强清热解毒、凉血止血之力。临床可根据病情加减运用，如过敏性紫癜伴有腹痛者，加乌药、枳壳等行气止痛；关节痛者，加秦艽、羌活、独活等祛风通络；伴有便血者，加大蓟、小蓟、地榆、槐花等清热止血；合并紫癜肾者，加熟地黄、何首乌、枸杞子等补肾养血。
出血停止后，周老强调应注意以下两点。①补偿出血后的损失。由于阴阳互根，又互相影响，气虚者常伴血虚，血虚者往往气也亏虚，故应气血双补，可选用八珍汤、归脾汤等。②治疗出血的病因以防再度出血。实热(火)引起的出血，血止后，清热泻火药不宜久用，免伤正气；而阴虚、气虚、瘀血等引起的出血，病因常不能在短期内消除，血止后当针对病因进行治疗。如阴虚者养阴，肺阴虚用沙参、麦冬，胃阴虚用益胃汤，肾阴虚用六味地黄丸、大补阴丸等；气虚当补气，用四君子汤、补中益气汤、归脾汤等；血瘀当活血化瘀，可用桃红四物汤等。
4用药特点
①上部出血如鼻衄、齿衄等，加引血下行之品，如牛膝；上消化道出血加降胃气的降香、旋覆花、代赭石；呼吸道出血加降肺气之栀子、杏仁、陈皮。②降气药破气，中病即止，不宜久用，以免耗伤正气，且宜用于血热妄行之初，不宜用于血脱之后。③下部出血如便血、尿血、经血等，在辨治基础上加升提药如柴胡、升麻、荆芥等；经血过多可加固涩之品如五味子、赤石脂、乌贼骨等。④治疗血热不能纯用寒凉药，因寒则血凝，凝则致瘀，免留病根。⑤寒凉药易伤胃气，为防此弊端，宜加用酒炒或炭炒以制苦寒之性。⑥寒凉滋润之剂易碍胃，使痰火、湿热留滞，不宜久用。⑦失血过多者宜加补气药以防气随血泄，阴脱阳亡，故常加用独参汤，可收益气固脱之功效，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。⑧离经之血和外伤瘀血宜使之行散，排出体外。
5典型病例
案例i：患者，男，l3岁，l989年4月i0日就诊。患者i周前感冒发热，咽痛，5 d后发现下肢皮肤紫癜，并逐渐增多，稍痒，关节酸痛，大便干，尿色稍深。查：体温37．8℃，颌下淋巴结稍肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体Il度肿大，有少许分泌物，心、肺(一)，腹无压痛，肝脾未触及，腰无叩击痛，关节无红肿，上肢少许紫癜，双下肢紫癜满布、大小不一、压不退色，呈对称分布，踝关节处较多，无指凹性水肿，苔薄黄，脉稍数。血红蛋白135 g／L，白细胞l3．8×109／L。白细胞分类：中性80％，单核2％，嗜酸2％，淋巴l6％。尿蛋白(十)，红细胞3～8个／Hp。西医诊断：过敏性紫癜(紫癜性肾炎)、急性扁桃体炎。中医诊断：紫斑(外感热毒，入血伤络)。治以清热解毒、凉血止血。方用解毒凉血汤加羌活、独活、秦艽、熟地黄、何首乌、枸杞子。水煎服，每日l剂。5 d后，体温正常，紫癜颜色转淡，仍有少许新紫癜出现。守方继服2周后，关节痛消失，紫癜减半，血常规复查正常。扁桃体I度肿大，再巩固治疗半月后停药观察。3个月后随访复查，未见复发。
案例2：患者，女，36岁，2009年2月23日就诊。皮肤多发性紫癜2年余，30 d前查血小板计数降至10×109／L，伴消化道出血，用激素等西药治疗有暂时疗效，停药即降。现自觉乏力，双目干涩，皮肤紫癜，舌质淡红，苔薄白，脉细。查血常规：血红蛋白l20 g／L，白细胞4．5×109／L，血小板11×109／L。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜。中医诊断：血证(气阴两虚，血热伤络)。治以益气养阴、凉血止血。处方：炙黄芪30 g，当归12 g，白芍12 g，熟地黄l2 g，女贞子l2 g，墨旱莲l5 g，茜草15 g，土大黄l5 g，水牛角丝15 g，枸杞子l5 g，菊花10 g，太子参20 g，仙鹤草l5 g，炙甘草20 g。水煎服，每日1剂。服药1个月后复诊，病情好转，乏力、双目干涩减轻，紫癜消失，舌淡红，苔薄白，脉细。治法不变，上方略作增减，继服2个月。复查血常规：血红蛋白l20 9／L，白细胞4．5×109／L，血小板l20×i09／L。上方略作加减再服1个月以善后。
1 中医病证及病因病机
目前，血液系统常见的出血性疾病包括过敏性紫癜及特发性血小板减少性紫癜，其病因病机与临床表现类似中医“血证”、“发斑”、“斑毒”、“肌衄”、“葡萄疫”等病证。如《外科正宗》云：“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面部，乃为腑证，自无表里，邪毒传胃，牙龈出血，久则虚人。”《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证并治》有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛”、“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等论述。《景岳全书•血证》指出：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火：察气者，但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”
周老经过长期观察总结，认为血证乃人体正气不足，六淫之邪，热毒之气，侵袭人体，热毒潜在血分，郁而发热，热迫血行，或热伤血络所致。轻者皮肤紫癜，重者内脏出血，病久耗气伤阴，阴虚内热由生，更使紫癜反复，经久不愈。周老指出，血证虽有虚火实火之分、气虚气实之别，而血液病本身就是以虚损证候居多，且病情缠绵难愈，故常表现为阴虚火旺、热伤血络，脾肾气虚、血失统摄。其中尤以气虚失摄表现为突出，“气伤则血无以存”，对此，临证运用扶正固本、补气摄血之法，多可取得显著疗效。
2辨证论治
周老认为，发病初起为热毒实证，治疗应清热解毒、凉血止血；久病不愈，则气血阴阳亏虚，治当益气养血、滋阴壮阳。各型的辨证治疗特点如下。
2．1血热妄行型
本型证见起病急骤，紫癜色鲜红，以四肢多见，常成批出现或伴有瘙痒、发热、鼻衄、齿衄、尿血、便血等，或腹部疼痛，或关节疼痛，舌红，苔黄，脉数有力。治以清热解毒、凉血止血。方用犀角地黄汤合十灰散加减(水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、生大黄、侧柏炭、栀子、紫革、连翘、大蓟、小蓟等)。
2．2阴虚火旺型
本型证见紫癜色绛红，多伴鼻衄、齿衄，口渴咽干，低热，五心烦热，颧红盗汗，便偏干，舌质红，少苔，脉细数。治以滋阴降火、凉血止血。方用知柏地黄丸合茜根散加减(茜草、生地黄、山药、山茱萸、茯苓、玄参、龟甲、阿胶、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、知母、黄柏、侧柏叶等)。
2．3脾失统血型
本型证见紫癜经久不愈，时轻时重，久坐久立加重，面色萎黄，畏寒，自汗，气短乏力，失眠，便溏，经血过多，舌淡胖、有齿痕，苔白，脉细无力。治以补脾摄血、益气固脱。方用归脾汤加减(黄芪、党参、白术、熟地黄、当归、山药、血余炭、炙甘草、大枣等)。若气损及阳，脾胃虚寒，症见面色咣白，形寒怕冷者，可用柏叶汤合理中丸(党参、白术、炙甘草、侧柏叶、艾叶、炮姜炭等)；若出血过多，气随血脱，证见面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微者，应急服独参汤益气固脱。
2．4脾肾两虚型
本型证见紫癜日久色淡，腰酸腿软，怕冷，身倦乏力，便溏，女子经血多，舌体胖，苔白，脉细无力。治以补肾健脾。方用右归丸合四君子汤加减(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲、党参、白术、茯苓、甘草等)。随症加减：关节痛加牛膝、独活、羌活；腹痛加延胡索、乌药、白芍、甘草、木香；紫癜色黑加三七粉、蒲黄；外感发热加防风、金银花、连翘等。
2．5气滞血瘀型
本型证见皮肤瘀斑多见、呈黯红色，面色紫黯，皮肤甲错，喜叹息，腹部癞积，疼痛拒按，妇人月经量少、色黯、有瘀块，舌黯紫，脉涩。治应活血化瘀、行气止痛。方用桃红四物汤加减(生地黄、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、益母草等)。
3临证思辨特点
周老认为，血液系统出血性疾病的初期，热毒为病机关键，热毒伤络型为临床最常见证型。对于过敏性紫癜，主张清热解毒、凉血止血及补肾健脾、益气摄血。对血小板减少性紫癜，在急性期或出血明显者，主张以清热解毒、凉血止血为主；慢性期或出血不重者，则以补肝肾、益气健脾为主，佐以止血。
另外，周老白拟解毒凉血汤治疗紫癜。组成：金银花15 g，连翘l2 g，栀子12 g，黄芩12 g，土茯苓l 5．g，生地黄20 g，赤芍12 g，牡丹皮i0 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，紫草20 g，白茅根30 g，仙鹤草30 g，甘草20 g，大枣15 g，水牛角片10 g。本方功能清热解毒、凉血止血，主治过敏性紫癜和血热妄行型血小板减少性紫癜。用法：每日l剂，水煎2次，每日服2次。其中水牛角宜先煎10 min以上，或水牛角粉每次3 9，每日2次冲服。本方是由犀角地黄汤合二至丸加减而成。方中金银花、连翘、栀子、黄芩、土茯苓清热解毒，以治病因；生地黄、赤芍、牡丹皮、墨旱莲、紫草、仙鹤草、白茅根有凉血止血之功：甘草、大枣可健脾益气，以摄血止血；女贞子养阴，有壮水制火之意；加入水牛角，仿犀角地黄汤意，以增强清热解毒、凉血止血之力。临床可根据病情加减运用，如过敏性紫癜伴有腹痛者，加乌药、枳壳等行气止痛；关节痛者，加秦艽、羌活、独活等祛风通络；伴有便血者，加大蓟、小蓟、地榆、槐花等清热止血；合并紫癜肾者，加熟地黄、何首乌、枸杞子等补肾养血。
出血停止后，周老强调应注意以下两点。①补偿出血后的损失。由于阴阳互根，又互相影响，气虚者常伴血虚，血虚者往往气也亏虚，故应气血双补，可选用八珍汤、归脾汤等。②治疗出血的病因以防再度出血。实热(火)引起的出血，血止后，清热泻火药不宜久用，免伤正气；而阴虚、气虚、瘀血等引起的出血，病因常不能在短期内消除，血止后当针对病因进行治疗。如阴虚者养阴，肺阴虚用沙参、麦冬，胃阴虚用益胃汤，肾阴虚用六味地黄丸、大补阴丸等；气虚当补气，用四君子汤、补中益气汤、归脾汤等；血瘀当活血化瘀，可用桃红四物汤等。
4用药特点
①上部出血如鼻衄、齿衄等，加引血下行之品，如牛膝；上消化道出血加降胃气的降香、旋覆花、代赭石；呼吸道出血加降肺气之栀子、杏仁、陈皮。②降气药破气，中病即止，不宜久用，以免耗伤正气，且宜用于血热妄行之初，不宜用于血脱之后。③下部出血如便血、尿血、经血等，在辨治基础上加升提药如柴胡、升麻、荆芥等；经血过多可加固涩之品如五味子、赤石脂、乌贼骨等。④治疗血热不能纯用寒凉药，因寒则血凝，凝则致瘀，免留病根。⑤寒凉药易伤胃气，为防此弊端，宜加用酒炒或炭炒以制苦寒之性。⑥寒凉滋润之剂易碍胃，使痰火、湿热留滞，不宜久用。⑦失血过多者宜加补气药以防气随血泄，阴脱阳亡，故常加用独参汤，可收益气固脱之功效，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。⑧离经之血和外伤瘀血宜使之行散，排出体外。
5典型病例
案例i：患者，男，l3岁，l989年4月i0日就诊。患者i周前感冒发热，咽痛，5 d后发现下肢皮肤紫癜，并逐渐增多，稍痒，关节酸痛，大便干，尿色稍深。查：体温37．8℃，颌下淋巴结稍肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体Il度肿大，有少许分泌物，心、肺(一)，腹无压痛，肝脾未触及，腰无叩击痛，关节无红肿，上肢少许紫癜，双下肢紫癜满布、大小不一、压不退色，呈对称分布，踝关节处较多，无指凹性水肿，苔薄黄，脉稍数。血红蛋白135 g／L，白细胞l3．8×109／L。白细胞分类：中性80％，单核2％，嗜酸2％，淋巴l6％。尿蛋白(十)，红细胞3～8个／Hp。西医诊断：过敏性紫癜(紫癜性肾炎)、急性扁桃体炎。中医诊断：紫斑(外感热毒，入血伤络)。治以清热解毒、凉血止血。方用解毒凉血汤加羌活、独活、秦艽、熟地黄、何首乌、枸杞子。水煎服，每日l剂。5 d后，体温正常，紫癜颜色转淡，仍有少许新紫癜出现。守方继服2周后，关节痛消失，紫癜减半，血常规复查正常。扁桃体I度肿大，再巩固治疗半月后停药观察。3个月后随访复查，未见复发。
案例2：患者，女，36岁，2009年2月23日就诊。皮肤多发性紫癜2年余，30 d前查血小板计数降至10×109／L，伴消化道出血，用激素等西药治疗有暂时疗效，停药即降。现自觉乏力，双目干涩，皮肤紫癜，舌质淡红，苔薄白，脉细。查血常规：血红蛋白l20 g／L，白细胞4．5×109／L，血小板11×109／L。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜。中医诊断：血证(气阴两虚，血热伤络)。治以益气养阴、凉血止血。处方：炙黄芪30 g，当归12 g，白芍12 g，熟地黄l2 g，女贞子l2 g，墨旱莲l5 g，茜草15 g，土大黄l5 g，水牛角丝15 g，枸杞子l5 g，菊花10 g，太子参20 g，仙鹤草l5 g，炙甘草20 g。水煎服，每日1剂。服药1个月后复诊，病情好转，乏力、双目干涩减轻，紫癜消失，舌淡红，苔薄白，脉细。治法不变，上方略作增减，继服2个月。复查血常规：血红蛋白l20 9／L，白细胞4．5×109／L，血小板l20×i09／L。上方略作加减再服1个月以善后。
(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)
