汗证辨治体会

　　汗证有自汗、盗汗之不同。《证治准绳》指出：“睡则汗出，醒则倏收，日盗汗：不分寤寐，不因劳动自然汗出者，日自汗。两种汗证虽表现不同，但病机重点都与阴阳失调、腠理开阖失司有关。尽管有自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说，而《景岳全书·汗证》却指出：“自汗、盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必屑阳虚，盗汗必属阴虚也。”临床自汗亦有属阴虚者，盗汗亦可见阳虚。笔者兹举2例并结合临证所得，刍谈浅见。

　　1  阴虚自汗

　　案例1：患者，女，59岁，2008年2月21日初诊。自诉：自汗10余年，平素易感冒，经中西医多方治疗无效。刻下：自汗，稍动汗出、量较多，以腰以上为主，伴恶风，畏寒，背冷，全身疲乏无力，寐差，二便调，舌黯红，苔黄、舌中少苔，脉沉细数。中医诊断：自汗，证属气阴两虚。治以益气固表、敛阴止汗。拟方如下：玉竹18g，桔梗10g，生地黄15g，麦冬12g，白芍12g，桂枝8g，太子参15g，黄芪15g，知母10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。二诊：服用3剂后，自汗、恶风、畏寒减轻，仍感乏力，寐差，大便稀，舌黯红，苔黄，脉沉数。继用上法，方用黄芪建中汤合生脉饮加减治疗：黄芪15g，太子参15g，麦冬12g，五味子10g，山药10g，乌梅10g，白芍12g，桂枝6g，生地黄6g，茯苓15g，浮小麦30g，炒酸枣仁10g，甘草6g，随症加减调理半月后，诸恙悉除，随访至今未见复发。

　　按：前人多执“自汗主阳虚”之说，但临床所见，自汗亦司因其他因素引起。本案如果单从临床表现看，乃肺卫不固之自汗。故此前医家多用固表敛汗之品，但疗效甚微。《素问·阴阳应象大论》日：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”指出营阴要有卫阳的固守，阳气需赖阴精以滋养。本例患者系老年女性，平素体弱，病程较长，长期自汗，不仅气虚导致卫外不固，腠理不密，营阴失其卫气之守护，而且津液外泄日久，日久必伤及阴液，结合脉证，当属气阴两虚之证，故治当益气固表、养阴生津止汗。方用黄芪建中汤甘温益气，生脉饮益气生津。药用玉竹、生地黄、麦冬、知母滋阴润燥；乌梅生津敛汗；茯苓、山药健脾益气。诸药合用，使气阴两复，诸症皆除。

　　2阳虚盗汗

　　案例2：患者，女，65岁，2007年11月20日就诊。主诉：无明显诱因寐中汗出2月余，头颈部为著，醒后即止，伴恶风怕冷，尤以颈背部为甚。诊见患者身体较弱，少气懒言，二便正常，舌淡红，苔白，脉沉细。诊断为阳虚盗汗，辨证乃肺卫不固所致。治以调和营卫、温阳敛汗。方用玉屏风散加味：黄芪15g，桂枝6g，白术20g，白芍10g，防风6g，大枣3枚，甘草6g，生姜3片。每日1剂，水煎服。服4剂后，盗汗减轻。后以上方研末冲服，每服9g，每日2次，早晚服用，1个月后病愈。

　　按：阳虚盗汗在临床上虽然较为少见，但却不能否认它的存在。有关阳虚盗汗的论述，巢元方认为：“盗汗者，因睡眠而身体流汗也，此由阳虚所致。”成无己则更加明确地指出：“杂病盗汗者，责其阳虚也。”本案患者虽有盗汗，无阴虚内热之象，而有阳虚卫阳不足的表现。即盗汗不在阴亏，而在于营卫不和，卫阳不足。之所以出现盗汗，是因患者卫阳虚弱，不能卫外。因睡时卫阳入于阴分，使表阳更虚，不能固密肌表，津液外泄，故出现盗汗：醒后卫气复出于表，阴阳内外协调，故醒后汗止。头项乃诸阳之会，而患者汗出以头颈部为著，尤以颈背部为甚，足见其阳虚无疑。阳虚则无力鼓动脉道，见脉沉细。正如近代谢利恒谓：“由卫虚不能鼓其脉气于外，不能约束津液，当目瞑之时，卫气行阴，血气无以固其表，故腠理开则汗出：醒则行阳之气，复散于表，则汗止矣。”对阳虚盗汗的治疗，李中梓主张按脏腑虚实进行辨证治疗，“肺虚者益其发毛，脾虚者壮其中气”。故本证当以温阳益气固表敛汗为治法，玉屏风散出自危亦林《世医得效方》，主要用于治疗卫虚自汗不止。药用桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，两药合用，一散一收，调和营卫；黄芪益气固表；少佐防风达表，驱除外邪，令卫阳不再受扰；生姜、大枣、甘草辛温和中；加白术健脾补肺。诸药合用，使阴液得固，盗汗自除。后用散剂理由是利于长期服用，以巩固疗效，且白术用量超过黄芪，考白术可健脾运胃，乃治本之法。

　　3结语

　　笔者临床实践体会到，对于自汗、盗汗的治疗，重在识别阴阳。古有大法，不可不知，既不能忽视阴虚盗汗、阳虚自汗之常法，临证时不可拘于一己之见，更应谨守病机，审因辨证。其他诸证皆然，非徒自汗、盗汗也。

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