按主症辨证论治小儿肺炎

临床上，小儿肺炎的患儿往往某一症状的表现十分突出，成为小儿肺炎发病过程中某一阶段的主要矛盾。抓住并解决了主要矛盾，其他次要矛盾也就迎刃而解。这就是按主症辨证论治。但是主症有其时1司性和局限性。因此，在抓主症辨证论治的同时，还要根据主要症状之演化，抓住疾病演变的规律。见其病在肺，当知将传之于脾；壮热持续，当知有伤阴之转，袭心传肝之变。制定全面的治疗方案，防患于未然。本文就小儿肺炎在发病过程中主症的演变脉络进行探讨。

1  以高热持续为主症

发热是小儿肺炎急性期常见的主要症状。多数患儿会出现超高热，体温超过40℃，或高热持续不退。超高热的患儿往往手足发冷，出现热深厥深之象。部分患儿以发热为主要临床见症，而咳嗽、喘憋、痰鸣等症状则不明显或缺如。对于这部分患儿应抓住发热这个主要症状进行辨治。治法：清热救逆，开肺通闭。方药：四逆散合栀子豉汤加减。柴胡、赤芍、枳实、生甘草、栀子、淡豆豉、黄芩、郁金、生石膏、白薇。方中柴胡、赤芍、枳实、生甘草为四逆散，是治疗热深厥深的代表方剂，具有良好的清热功效，使高热退而阳郁得解，阳气外达于四末而手足转温。栀子大寒，可清三焦之热；淡豆豉散郁，使郁热得散；黄芩苦寒，清泻肺火，与柴胡相伍，清热之力大增；生石膏为退热之良药，可解十二经之淫热；白薇大寒，既可退热，又可防因热而致惊；郁金清解郁热。若患儿热势不甚高，但喘咳明显，则可用泻白散直泻肺火；若患儿在表之寒邪未解，而里热已盛，出现心烦躁扰不安，高热不退，可用大青龙汤，外解表寒，内清里热，宣肺开闭；若患儿在表之风热未解，里热初盛而壮热汗出者，可用银翘散合白虎汤加减；若患儿发高热之同时兼有咽喉肿痛、恶心，或有呕吐之象，则宜以小柴胡加石膏汤治之；若往来寒热，郁郁微烦，心下痞满，则宜以大柴胡汤加减；若高热伴有嗜睡谵语，虽未昏迷，亦可用清营汤加减；若壮热持续而大便干结者，则合用承气汤类，亦可单加生大黄后下，通腑泻热开闭；若小儿肺炎虽然初起，但是由于发于夏暑之时，而高热汗出者，则应用白虎加人参汤治疗；或在原辨证的基础上合用白虎汤。

2以咳嗽为主症

咳嗽是小儿肺炎的主要临床症状。在部分小儿肺炎患儿中，或在小儿肺炎的某一时期，往往出现以咳嗽症状突出，而其它主症不明显或缺如的情况，应抓住咳嗽这一主症进行辨治。必须明确，此种咳嗽不是泛指“五脏六腑皆能令人咳”之咳嗽，也非感冒等所表现的咳嗽，而是小儿肺炎病中邪气闭阻肺气所致的咳嗽。治法：宣肃肺气，清肺止咳。方药：泻白散加减。桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米。方中桑白皮、地骨皮2味药入肺，具有清除肺之邪气，泻下闭阻于肺脏之水气，清解肺之实火之功效；生甘草泻火和中；粳米和胃下气。若咳嗽重者，可加炙枇杷叶、五味子；若兼见肝火灼肺之象，则加用黛蛤散。

3以喘憋为主症

    喘憋是小儿肺炎之常见症状，往往提示病情严重。临床部分患儿常以喘憋症状较为突出，若不及时控制，易发生变证。喘憋系因肺气闭塞严重所发，临床常见鼻翼煽动，张口抬肩，两胁下陷，摇身撷肚，呼吸急促，甚则胸高气促等症状，乃系肺热炎炎，肺气上逆所致。治法：清热开肺，降气平喘。方药：可选用五虎汤加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、茶叶、桑白皮。方中麻黄开肺气之闭塞，使喘得平；杏仁止咳平喘；生石膏大清肺热；生甘草泻火而和中；茶叶醒神、除烦、开肺：桑白皮既清肺之实火，又泻肺中之水气，以开肺之闭。

4以喉中痰鸣为主症

小儿素有伏痰，虽在小儿肺炎之初期，喉中痰鸣亦较明显；极期时痰浊壅盛往往表示病情沉重；后期时痰浊未清，亦可表现喉中痰鸣。治法：一般初起宜温化痰湿，极期宜豁痰开窍，后期应健脾化痰。方药：根据不同分期选用相应方药。4．1初期可用小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、甘草、五味子、半夏。方中麻黄宣肺开闭，桂枝化饮，干姜、半夏化痰，细辛开闭化痰，芍药、五味子收逆气以止咳平喘，甘草和中。若发热明显者，可加生石膏；若与食滞相混者，可加炒莱菔子、焦三仙。4．2极期可用苏葶滚痰汤加减。苏子、葶苈子、黄芩、大黄、沉香、青礞石。方中苏子降气化痰，葶苈子泻肺化痰饮，青礞石坠痰开窍，黄芩清肺火，大黄泻肺火，通利大肠，沉香降气平喘。4．3后期可用枳桔二陈汤加减。枳壳、桔梗、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草。方中枳壳理气，桔梗清肺，陈皮、半夏化痰燥湿，茯苓健脾化痰，炙甘草和中。若痰湿重者，可加苍术与白术；痰黏难出者加胆南星、瓜蒌。

5以口吐泡沫为主症

    新生儿肺炎往往发热、咳嗽、气急痰鸣的症状不明显或缺如，而常以口吐泡沫，俗称“螃蟹嘴”的症状较为突出。口吐泡沫实则为肺热炎炎，肺气郁闭，上源不利，水湿停肺，阻塞肺络的表现。由于新生儿机体反应较差，呼吸较成人偏快，所以其它症状往往不易显现。治法：泻火解毒，化痰开肺。方药：可用黄芩射干汤加减。黄芩、射干、枳实、半夏、甘草、升麻、肉桂。方中黄芩清肺泻火以平肺热；射干解毒利咽，使肺之门户得清；黄芩与射干配合，共解肺经毒热。半夏燥湿化痰；肉桂温化水湿；二者配合使肺之痰湿得去。升麻升清解毒，枳实宽胸下气，二者相伍，一升一降，相得益彰，使肺之宣发与肃降之功能恢复正常，呼吸协调。甘草和中解毒。若患儿烦躁者，可加钩藤；呛咳明显者，加枇杷叶、旋覆花；腹胀拒乳者，加厚朴、砂仁、炒莱菔子。

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