从络病学说论治糖尿病慢性病发症

糖尿病慢性并发症如糖尿病肾病、糖尿病心脏病、糖尿病脑血管病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等已成为糖尿病患者致死致残的主要原因，因其发病机理尚未完全阐明，至今尚乏有效的防治措施。络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态。本文试图应用络病学说阐明糖尿病慢性并发症的发病机制，拓宽治疗思路，旨在提高中医药防治糖尿病慢性并发症的临床疗效。

l络病是糖尿病慢性并发症的病理基础

    现代医学的糖尿病与中医学的消渴病基本一致。中医学认为消渴病是一个复合病因的病证。素体阴虚，五脏虚弱是消渴病发病的内在因素；过食肥甘、形体肥胖、情志失调、外感六淫、房劳过度为消渴病发病的重要环境因素。过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，积热内蕴；精神刺激，气郁化火；外感六淫，毒邪侵害，均可化燥伤津，发生消渴病。消渴病早期，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。若病程迁延，阴损耗气，燥热伤阴耗气而致气阴两虚，脏腑功能失调，津液代谢障碍，气血运行受阻，痰浊瘀血内生。消渴病中阴虚的形成已如前述，气虚主要由于阴损耗气，燥热伤气，先天不足、后天失养，过度安逸，体力活动减少所致；痰浊主要由于过食肥甘厚味，损伤脾胃，健运失职，聚湿成痰所致；瘀血主要由于热灼津亏，气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻络而致。气阴两虚，痰瘀阻络，久病人络导致络病，从而产生络气郁滞、络脉瘀阻、络脉拙急、络脉瘀塞、络脉瘀结、络虚失荣等主要病理变化，而导致糖尿病多种慢性并发症的发生。

络病是广泛存在于糖尿病慢性并发症中的病理状态，是糖尿病慢性并发症共同的病理基础，在糖尿病慢性并发症中，其病理环节虽有络气瘀滞、络脉瘀阻、络脉拙急、络脉瘀塞、络脉瘀毒、络脉瘀结等不同，但是“络脉瘀阻”是糖尿病慢性并发症病机的关键环节。

2化瘀通络法在糖尿病慢性并发症辨证论治中的应用

针对糖尿病慢性并发症络脉瘀阻的病机特点，提出以化瘀通络为主的治疗原则，通络可分为驱邪通络、扶正通络两大类。驱邪通络又有化瘀通络、化痰通络、利湿通络、熄风通络、理气通络、解毒通络、软坚散结通络等不同；扶正通络又有益气通络、养血通络、滋补肝肾通络、益气养阴通络、育阴温阳通络等，应根据不同并发症的不同发展阶段，辨证论治，遣方用药。2．1糖尿病心脏病：(1)气阴两虚，心络郁滞：主症：神疲乏力，心悸气短，口干欲饮，大便偏干，胸闷或胸胀痛，善太息，舌胖，舌嫩红，苔薄白，脉弦细或沉细。治法：益气养阴，理气通络。方药：太子参15g，麦冬10g，五味子10g，旋覆花lOg(包煎)，川芎15g，郁金10g，降香9g。(2)气阴两虚，心络瘀阻：主症：神疲乏力，心悸气短，口干，便干，胸闷痛，痛引肩背内臂，时发时止，舌胖，舌质暗，或有瘀斑瘀点，苔薄或腻，脉沉细涩或结代。治法：益气养阴，化瘀通络。方药：人参6g(另煎)，麦冬10g，五味子10g，瓜蒌15g，薤白10g，赤芍15g，丹参30g，川芎15g，水蛭6g，郁金10g，降香9g。(3)气阴两虚，心络瘀塞：主症：乏力，口干，心悸气短，突发胸痛，痛势剧烈，有压榨感、窒息感、濒死感，持续时间可达数十分钟或数小时不缓解，痛引肩背内臂，伴大汗出，舌质暗有瘀斑瘀点，舌苔薄白或薄黄，脉沉细涩。治法：益气养阴，通络止痛。方药：人参12g(另煎)，麦冬12g，五味子10g，延胡索12g，降香9g，制乳香6g，制没药6g，全蝎10g，水蛭9g。(4)心气虚衰，络瘀水停：主症：心悸气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢水肿，小便短少，口唇青紫，舌胖有齿痕，舌质紫暗，舌苔水滑，脉沉细无力。治法：益气通络，利水消肿。方药：黄芪15g，人参10g(另煎)，葶苈子30g，猪苓30g，茯苓30g，泽泻15g，泽兰15g，车前子10g(包煎)，丹参30g，桂枝10g。2．2糖尿病脑血管病：(1)气阴两虚，脑络绌急：主症：倦怠乏力，口干欲饮，发作性眩晕，偏身麻木，视物昏花，一过性半身不遂，语言蹇涩，舌胖，舌质暗，苔白，脉沉弦细。治法：益气养阴，搜风通络。方药：生黄芪15g，生地黄20g，当归12g，赤芍15g，川芎15g，全蝎10g，蜈蚣2条。(2)气阴两虚，脑络瘀塞：主症：半身不遂，偏身麻木，或见口角喁斜，或见舌强语蹇，倦怠乏力，气短懒言，口干渴，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，小便或黄或赤，大便干，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄或见剥脱，脉弦细无力或弦细数。治法：益气养阴，活血通络。方药：黄芪25g，生地黄20g，麦冬15g，当归15g，川芎15g，桃仁、红花各10g，赤芍、白芍各10g，鸡血藤30g，牛膝10g，桑寄生20g。(3)风痰瘀血，瘀塞脑络：主症：半身不遂，偏身麻木，口角歪斜，或舌强语言蹇涩，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：化痰熄风，活血通络。方药：法半夏10g，生白术10g，天麻10g，胆南星6g，丹参30g，香附15g，酒大黄5g。(4)气虚血瘀，脉络瘀阻：主症：半身不遂，肢体瘫偏，偏身麻木，口角喁斜，口流清涎，言语蹇涩，寡言少语，气短乏力，自汗出，心悸，大便溏，小便清长而多，手足肿胀，舌质暗淡，边有齿痕，舌下脉络暗紫，苔薄白或白腻，脉沉细或细弦。治法：益气活血，通经活络。方药：生黄芪45g，当归尾15g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，藏红花6g，地龙15g，丹参15g，鸡血藤30g，牛膝12g。2．3糖尿病肾病：(1)肝肾气阴两虚，肾络瘀滞：主症：腰膝酸痛，神疲乏力，少气懒言，五心烦热，咽干口燥：双目干涩，视物模糊，眩晕耳鸣，或兼心悸自汗，大便秘结，舌体胖，舌质暗，苔白或少苔，脉沉细弦。治法：滋补肝肾，益气养阴，化瘀通络。方药：枸杞子10g，山茱萸lOg，生地黄30g，黄芪30g，玄参20g，天花粉15g，丹参30g，当归12g，川芎10g。(2)脾肾气阳两虚，肾络瘀阻：主症：腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮肿，脘腹胀满，纳呆便溏，夜尿多，舌胖暗有齿痕，脉沉细无力。治法：温肾健脾，化瘀通络。方药：仙茅10g，淫羊藿12g，金樱子15g，芡实15g，生黄芪30g，猪苓30g，泽泻15g，泽兰15g，丹参30g，水蛭6g。(3)气血阴阳俱虚，肾络瘀结：主症：腰膝酸痛，少气懒言，面色黧黑，唇甲舌淡，面足浮肿，畏寒肢冷，尿少或尿闭，大便或干或溏，口干不欲饮，怕冷又怕热，舌胖有裂纹，苔白，脉沉细无力。治法：调补阴阳，益气活血通络。方药：黄芪30g，当归15g，生地黄15g，泽泻10g，山茱萸10g，枸杞子10g，山药12g，茯苓12g，附子6g，车前子10g(包煎)，丹参30g，水蛭6g。2．4糖尿病神经病变：(1)肝肾亏虚，络气虚滞：主症：腰膝酸软，下肢麻木，肌肤不仁，触之木然，两足如踩棉花，腓肠肌触痛，且觉无力。舌胖嫩红，边有齿痕，苔薄净，脉沉细。治法：滋补肝肾，益气通络。方药：山茱萸10g，龟甲15g，狗脊10g，牛膝10g，生黄芪30g，桂枝10g，炒穿山甲10g。(2)肝肾不足，络脉瘀阻：主症：始觉足趾发冷，渐次麻木，年经月累，上蔓至膝，渐及上肢，手指麻木，甚或痛如针刺，或如电灼，拘挛急痛，或如撕裂，昼轻夜重，轻轻抚摸，即觉疼痛。舌暗少苔，脉沉细。治法：滋补肝肾、化瘀通络。方药：枸杞子10g，山茱萸10g，狗脊15g，牛膝12g，土鳖虫10g，丹参30g，当归12g，全蝎10g，蜈蚣2条。(3)气阴两虚，络虚风动：主症：始则足趾麻木觉冷，或如虫行皮中，行走如踩棉花，渐次蔓延及膝，手指亦觉麻木，延到腕部。继而痛如针刺电灼，甚或掣痛，或如撕裂，下肢远端无汗，皮肤干燥，肌肉萎缩，肌无力，神疲自汗，口干便干，舌嫩红，边有齿痕，苔薄少津，或有剥裂。治法：益气养阴、熄风通络。方药：黄芪15g，太子参15g，生地黄15g，山茱萸12g，全蝎10g，蜈蚣10g，僵蚕10g，当归12g，丹参30g，土鳖虫10g。2．5糖尿病视网膜病变：(1)气阴两虚，目络瘀阻：主症：口干乏力，心悸气短，头晕耳鸣，视物模糊，视物变形，自觉眼前黑花漂移，腰膝酸软，肢体麻木，双下肢微肿，舌体胖嫩，舌色紫暗或有瘀斑，脉细乏力或细涩。眼底可见：视网膜微血管瘤，新旧的点片状和火焰状出血，黄白色的硬性渗出及白色的棉絮状斑，或黄斑水肿渗出，视网膜新生血管等。治法：益气养阴，化瘀通络。方药：生脉散合六味地黄丸加减。出血期：予滋阴凉血，化瘀止血，可用生蒲黄汤加减：生蒲黄、墨旱莲、荆芥炭、生地黄、牡丹皮、郁金、丹参、川芎；出血静止期，治宜化瘀通络为主，用桃红四物汤加减。(2)阴阳两虚，目络瘀结：主症：视力严重障碍，甚至盲无所见，气短乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，颜面或下肢浮肿，大便溏泻或与便秘交替，夜尿频数，浑浊如膏，舌淡苔白，脉沉细无力。眼底可见：视网膜病变多为增殖型。治法：阴阳双补，化瘀通络，软坚散结。方药：右归饮酌加红花、丹参、穿山甲、浙贝母、海藻、昆布等。2．6糖尿病足：(1)气血两虚，络脉瘀阻：主症：糖尿病足早期，患肢发凉、麻木，腰酸乏力，间歇性跛行，足背动脉搏动减弱，或糖尿病坏疽脓腐已去，新生肉芽红润，上皮爬生，疮面渐收，舌胖质暗苔少，脉沉细无力。治法：益气养血，化瘀通络。方药：生黄芪45g，当归10g，太子参、丹参、鹿衔草各30g，鸡血藤15g，红花、地龙各12g，川芎、丝瓜络各9g。(2)气阴两伤，络脉瘀塞：主症：患趾干黑，脓水减少，臭秽之气渐消，坏死部分与正常组织界线日趋清楚，疼痛缓解，口干，乏力，舌胖，质暗，苔薄白或薄腻，脉沉细。治法：益气养阴，化瘀通络。方药：生黄芪、太子参、丹参、鹿衔草各30g，麦冬、五味子、桃仁、红花、地龙各12g，川芎、丝瓜络9 g，金银花15g。(3)湿热毒盛，络脉瘀塞：主症：患趾腐黑湿烂，脓水色败臭秽，坏疽有蔓延趋势，坏死部分向近心端扩展并累及旁趾，足部红肿疼痛，边界不清，甚者肿及小腿，可伴有发热。舌质黯红或淡、苔黄腻，脉沉滑。治法：清热利湿，解毒通络。方药：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、萆解、金银花各12g，生地黄、蒲公英各30g，黄连、红花各9g，忍冬藤15g，赤芍15g，牡丹皮10g，丹参18g。

3结语

    络脉支横别出、逐级细分；络体细窄、网状分布；络分阴阳、循行表里的结构特点，决定了络脉气血行缓、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节的运行特点，与络脉结构和气血运行特点相适应的络病病机特点：易滞易瘀、易人难出、易积成形。

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