“治痿者独取阳明”浅议

    痿证是指肢体经脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病症。为临床常见病，类似于现代医学中的多发性神经炎、进行性肌萎缩、重症肌无力、肌营养不良证和表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗症等。中医对痿证的治疗多宗《素问·痿证篇》“治痿者独取阳明”。但历代医家对“独取阳明”的见解不同。笔者通过对经典的学习及临床运用，略有所得，以供参考。

1痿证的发病机理

    要正确理解“治痿者独取阳明”，首先要了解痿证的发病机理。《内经》对本文的论述颇详，阐述了本病的病因病机、病证分类及治疗原则，《素问·痿证》认为痿证的病因病机主要是由于感受温热毒邪，肺受热灼，津液耗伤，经脉失于濡养，导致手足痿弱不用，而成痿证，即《素问·痿证篇》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著，则生痿也”。或因久处湿地，湿邪入侵，郁久化热；过食甘肥，酿生湿热，湿热浸淫筋脉，气血运行不畅，筋脉肌肉失养，而致弛纵不收，因而成痿。即《素问·痿证篇》所云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”或因脾胃虚弱，纳运失常，津液气血生化无源，肌肉筋脉失养，渐而成痿。如《临证指南医案·痿》云：“阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利于机关，此不能步履，痿弱筋缩之症作矣”。或因肝肾亏虚，筋脉失其营养，筋脉失其濡润而致痿证。如《临证指南医案·痿》云：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨”。可见痿证的发生与肺胃肝肾等脏腑密切相关，其基本病机为精液、气血亏虚，不能濡养肌肉筋脉，以虚证为主。

2独取阳明当作取阳明为主

    虽然，有医家认为“独取”二字当作“单一、仅取”解，如王肯堂、陈士铎等认为“百体中部有其不得受水谷气处，不用而痿”。治宜“专治阳明胃火”。但笔者认为中医治病强调辨证，法随证立。痿证的病位涉及肺脾胃肝肾等脏腑，基本病机为津液气血精的亏虚，肌肉经脉失养。故治痿不能仅取阳明。否则不符合中医的辨证观。

    痿证病变部位在经脉肌肉，但根据在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿。且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使气血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以至肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。由于脾胃为气血津液生化之源，后天之本，同时脾胃所化生的水谷精微能充养肾精，精血同源，肝藏血主精。经云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。故脾胃健则肺之津液足，肾精充，肝血生化有源。“治痿者独取阳明”中阳明二字应指脾胃，非独只言胃。就经脉而言，经云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合为宗筋，阴阳总宗筋之会，会与气街，而阳明为之长……”。阳明经为多气多血之经，水谷气血之海，主润宗筋，宗筋为诸筋聚于前阴之处，前阴者足之三阴、阳明、少阳及冲任督跷九脉之所会，九脉均依赖阳明所化生的气血以濡养，所以阳明气血充盈，宗筋才能得以滋养和濡润，才能约束四肢关节，使之运动自如。又冲脉为十二经脉之海，全身气血均会于冲脉而通过十二经脉渗灌于全身分肉筋骨之间，阳明于冲脉在气街会宗筋之傍，气街为足阳明经之穴位，所以诸经皆受阳明之滋养。诚如张景岳云：“气街为阳明之正脉，故为阳明之长，故阳明气血旺盛，宗筋营养充足，则骨节筋脉流利，阳明气血不足，宗筋失养则骨、筋脉屈伸不利，弛纵无力”。阳明与四肢不用关系密切。治痿取之阳明，意在修理总机关。近贤陆瘦燕说：“独取阳明以其为总机关，总机关修好则四肢百脉皆为用矣”。

    《内经》在论治痿证也非言仅取阳明，如歧伯回答对痿证“治之奈何”时云：“各补其荣而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉各以其时受月，则病已矣”。可见治痿证应根据脏腑经络的荣俞，分别给予不同的治法。治疗痿证与治疗其他病证一样，总离不开辨证二字，不管是内服外治，还是针灸推拿，须遵循辨证的原则。如邹滋丸在评叶桂治痿时说：“先生治痿，无一定之法，用方无独执之见，立法精祥”。

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