糖尿病心脏病的分期论治
核心提示： 消渴病心病是消渴病并发症之一，故具有消渴病特征，同时又有心病的特点。在回顾性临床研究的基础上，参照现代医学中有关糖尿病心脏病认识，结合当代医家对消渴病心病辨治经验，对本病进行分期辨证，并以虚定型，以实定证候，将消
消渴病心病是消渴病并发症之一，故具有消渴病特征，同时又有心病的特点。在回顾性临床研究的基础上，参照现代医学中有关糖尿病心脏病认识，结合当代医家对消渴病心病辨治经验，对本病进行分期辨证，并以虚定型，以实定证候，将消渴病心病分为早晚两期、四型、七候辨治，其主要内容如下：
早期
主要病理改变是心脏植物神经病变和心肌、心内微血管病变。分为轻、中、重三度。
轻度：主要表现为心脏植物神经功能检查的异常，如呼吸差11～14次/分，立卧差11～14次/分，乏氏指数1.10～1.20，30/15比值1.01～1.03等。无明显心脏自觉症状，可伴有汗出异常、膀胱残余尿增多、胆囊收缩功能减退、便秘或腹泻等其他系统植物神经功能受损的表现。
中度：呼吸差≤１０次/分，立卧差≤１０次/分，乏氏指数≤1.10，30/15比值≤1.01。心脏超声检查可发现左室顺应性下降，E/A比值＜１，左室壁增厚，左室舒张末期内经减小，伴有眼底病变、肾脏病变等身体其他部位的微血管病变发生。
重度：心脏超声检查可见有以左室收缩前期时间（ＰＥＰ）/左室射血时间（ＬＶＥＴ）比值增高为主要表现的左室收缩功能的减退，E/A比值＜１，甚者从卧位起立时收缩压下降＞4KPa(30mmHg，),舒张压下降＞2.67KPa(20mmHg，)。胸片上出现心影增大、胸腔积液和肺瘀血表现。伴有的眼底、肾脏等微血管病变加重。
对早期的病人要加强心理教育，使病人及家属了解本期虽自觉症状少，但已是心脏并发症的开始，且易有其他并发症出现，故要引起重视，只要认真合理防治，轻、中度病变有可能恢复正常，既使是重度病变也可明显减轻症状，延缓病情的发展；活动量以中等及轻体力劳动为主，避免重体力劳动和急性运动；饮食上应据体型供给合理热量，并依肾功能确定主食中植物蛋白的摄入；降糖西药可酌情选用磺脲类、双胍类、葡萄糖酐酶抑制剂、胰岛素等。分为以下二型四候施治。
Ⅰ型：阴虚燥热，心神不宁型
主要表现：口舌干燥，烦渴多饮，消谷善饥，便结尿赤，偶有心悸，五心烦热，失眠多梦，舌质红，苔薄黄而干，脉细数。轻度多见此型。
治则：滋阴清热，养心安神。
方药：生地12g，玄参10g，麦冬10g，葛根10g，天花粉30g，黄连10g，炙远志10g，丹皮10g，当归10g，丹参30g，柏子仁20g，珍珠母15g。
Ⅱ型：心气阴虚型
主要表现：口干乏力，偶现心悸或胸闷，气短，五心烦热，失眠健忘，面色少华，视物模糊，双目干涩，大便秘结，尿浊，舌质暗，苔薄白，脉细数或偶现结代。中、重度病变多见此型。
治则：益气养阴。
方药：太子参30g，麦冬15g，五味子15g，细生地15g，首乌15g，黄精30g，丹参30g，葛根15g，天花粉20g，酸枣仁15g，川芎15g。
本期常见以下证候：
肝郁气滞：见有口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦。改用舒肝解郁法，以四逆散为主方，柴胡10g，赤芍20g，白芍20g，枳壳10g，枳实10g，炙草6g，丹皮10g，栀子10g，当归10g，白术10g，茯苓20g，厚朴6g。
血脉瘀阻：见有口唇、舌质暗便是，甚则胸部刺痛，肢体麻木疼痛，舌下脉络曲张，脉细涩。主方中加入丹参、三七、鬼箭羽；偏寒者还可选用川芎、山楂、桃仁、红花、归尾；偏热者选用地龙、皂刺、生蒲黄、五灵脂等。
湿热内停：若湿热中阻见有脘腹胀满，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，舌苔黄腻，脉弦滑。当用平胃散合茵陈蒿汤，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，生草6g，茵陈30g，山栀10g，大黄10g（另包后下，大便转溏后减量）；若湿热下注见有大便秘结，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数，当用化湿清利之二妙、四妙散加味，黄柏10g，苍术10g，牛膝30g，生薏米30g，狗脊15g，川断10g，木瓜30g，生大黄10g（另包后下，便畅后减量）。
热毒侵袭：见有咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，或下肢出现溃疡、破损，舌红苔黄，脉数。当用清热解毒的银翘解毒散，银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄（另包后下，便畅减药）8g。
晚期
病理改变主要特点是出现了心脏大血管病变，诊断时依据国际心脏病学会及WHO于1979年的联合报告中关于缺血性心脏病的诊断标准。分为轻、中、重度。
轻度：心电图有典型冠心病样改变。活动时可出现心悸胸闷、胸痛、气短等症状，休息后减轻或无明显心脏自觉症状。伴有眼、肾等微血管病变及高血压、糖尿病足等大血管病变。
中度：心电图有冠心病样改变，静息或轻度活动便出现心绞痛等表现，须服用硝酸酯制剂、钙离子拮抗剂等方可缓解。合并眼、肾、高血压、足病等并发症。
重度：心痛彻背，服药后不得缓解，可伴有恶心、呕吐，甚者出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克征象或猝死等。心电图出现典型心梗表现，心肌酶谱异常升高。严重者可致死亡。
对本期病人，要使病人及家属了解虽然大血管出现病理改变，但绝非不可治疗，减轻病人思想负担，因为病人失掉工作能力以后，尚有较长的生存时间，故需鼓励病人把生活安排好，经常保持着乐观和愉快的情绪，这样对生存质量的提高和延长生存时间都有好处；活动量应以轻度活动为主，量力而行，绝不可强忍、硬撑，可选择内养功练习，从而调息运气，放松入静，使全身经络疏通，气血流畅，对强制性的功法和运动应慎用；饮食总热量据体型和活动量而定，蛋白的摄入依肾脏功能而定；使用口服降糖药物或胰岛素控制血糖，避免低血糖的出现；中药治疗一般认为以下三型七候而辨治。
Ⅰ型：心气阴虚型
主要表现：治则，方药同前。轻度、中度病变多见此型。
Ⅱ型：心气阳虚型。
主要表现：神疲乏力，心悸胸闷，或有胸痛，肤色苍黄，畏寒肢冷，视物模糊，肢体麻木，下肢浮肿，大便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑或结代。中度病变多见此型。
治则：补气助阳。
方药：生芪30g，当归12g，太子参30g，葛根12g，五味子10g，冬10g，丹参30g，桂枝6g，全栝楼20g，茯苓30g，半夏12g，陈皮10g。
Ⅲ型：心阴阳两虚型
主要表现：气短乏力，心悸怔忡，时有心痛，全身浮肿，咳逆倚息不能平卧，纳谷不香，畏寒肢冷，腰膝酸软，泄泻,舌淡胖，质暗，苔白滑，脉沉迟或细数。甚者阴阳离绝，四肢厥冷，冷汗淋漓，胸痛彻背，朝发夕死。重度病变多见此型。
治则：益气滋阴温阳。
方药：人参10g，黄芪30g，麦冬10g，五味子10g，金樱子10g，芡实10g，女贞子10g，旱莲草10g，丹参30g，川芎10g，郁金10g，桑白皮30g。虚阳欲脱症见大汗淋漓、肢厥、脉微欲绝者应用参附汤或四逆加人参汤以回阳救逆，同时用生脉针静脉点滴，此时当伍用西药急救。
本期常见证候：早期出现的四种证候在本期都可出现，但常有因心阳虚所致以下证候：
痰浊中阻：见有心胸闷痛，形体肥胖，全身困倦，头晕目眩，脘腹痞满，纳呆呕恶，苔白腻，脉弦滑。当用二陈汤加减治疗。半夏12g，陈皮10g，茯苓30g，甘草6g，全栝楼25g，枳实10g，竹茹10g等。
水饮内停：见有心悸怔忡，咳逆喘息不得平卧，咯吐白色泡沫痰涎，下肢浮肿，泄泻,舌淡暗体胖大边有齿痕，苔白滑，脉弦数滑。以葶苈大枣泻肺汤为主方治疗，葶苈子30g，大枣5枚 桑白皮15g，全栝楼30g，葛根15g，防己6g，车前子（包）30g，茯苓30g。
阴寒凝结：见有突发心胸剧痛，得温痛减，四肢厥冷，苔白，脉沉迟或沉紧。以四逆汤为主方，附子10g，干姜12g，桂枝10g，赤石脂12g， 杜仲15g，川断15g，牛膝12g。
典型病案
马某，女，63岁。有糖尿病史11年，一直使用口服药物控制血糖，后因效果不理想改用胰岛素注射控制血糖，血糖水平控制满意。三个月前在某三甲医院诊断为“冠脉动脉粥样硬化性心脏病”行PTCA术，虽然心电图明显改善，但是超声心动检查示左室舒张功能减退，存有心悸气短，疲乏无力，动则尤甚，休息后减轻，失眠健忘，面色少华，双目干涩，大便秘结，舌质暗，苔薄白，脉细数。
考虑此患者糖尿病病久，虽然心脏的大血管病变经介入治疗后明显改善，但是存在有心脏微血管和心肌病变，造成心脏的供血储备不足。中医病机分析是气阴两虚，气虚则运血无力，故有心悸气短，疲乏无力；动则耗气，故上述症状加重，休息则气虚得以缓解，故症状有所减轻；心主神明，心阴不足失其所养，故有失眠健忘；阴虚则肠道失其濡养而有便秘。综观上述症状和舌脉表现，辨证为心气阴虚兼有瘀血，治当益气养阴，佐以活血化瘀，处方如下：
太子参30g，五味子15g，生地15g，黄芪30g，首乌15g，黄精30g，丹参30g，葛根15g，天花粉20g，川芎15g，酸枣仁15g，麦冬15g。
服用14剂后，气短乏力等症状明显减轻，复查心脏超声示左室舒张功能明显改善，遂以上方为主加减治疗，获效满意。
早期
主要病理改变是心脏植物神经病变和心肌、心内微血管病变。分为轻、中、重三度。
轻度：主要表现为心脏植物神经功能检查的异常，如呼吸差11～14次/分，立卧差11～14次/分，乏氏指数1.10～1.20，30/15比值1.01～1.03等。无明显心脏自觉症状，可伴有汗出异常、膀胱残余尿增多、胆囊收缩功能减退、便秘或腹泻等其他系统植物神经功能受损的表现。
中度：呼吸差≤１０次/分，立卧差≤１０次/分，乏氏指数≤1.10，30/15比值≤1.01。心脏超声检查可发现左室顺应性下降，E/A比值＜１，左室壁增厚，左室舒张末期内经减小，伴有眼底病变、肾脏病变等身体其他部位的微血管病变发生。
重度：心脏超声检查可见有以左室收缩前期时间（ＰＥＰ）/左室射血时间（ＬＶＥＴ）比值增高为主要表现的左室收缩功能的减退，E/A比值＜１，甚者从卧位起立时收缩压下降＞4KPa(30mmHg，),舒张压下降＞2.67KPa(20mmHg，)。胸片上出现心影增大、胸腔积液和肺瘀血表现。伴有的眼底、肾脏等微血管病变加重。
对早期的病人要加强心理教育，使病人及家属了解本期虽自觉症状少，但已是心脏并发症的开始，且易有其他并发症出现，故要引起重视，只要认真合理防治，轻、中度病变有可能恢复正常，既使是重度病变也可明显减轻症状，延缓病情的发展；活动量以中等及轻体力劳动为主，避免重体力劳动和急性运动；饮食上应据体型供给合理热量，并依肾功能确定主食中植物蛋白的摄入；降糖西药可酌情选用磺脲类、双胍类、葡萄糖酐酶抑制剂、胰岛素等。分为以下二型四候施治。
Ⅰ型：阴虚燥热，心神不宁型
主要表现：口舌干燥，烦渴多饮，消谷善饥，便结尿赤，偶有心悸，五心烦热，失眠多梦，舌质红，苔薄黄而干，脉细数。轻度多见此型。
治则：滋阴清热，养心安神。
方药：生地12g，玄参10g，麦冬10g，葛根10g，天花粉30g，黄连10g，炙远志10g，丹皮10g，当归10g，丹参30g，柏子仁20g，珍珠母15g。
Ⅱ型：心气阴虚型
主要表现：口干乏力，偶现心悸或胸闷，气短，五心烦热，失眠健忘，面色少华，视物模糊，双目干涩，大便秘结，尿浊，舌质暗，苔薄白，脉细数或偶现结代。中、重度病变多见此型。
治则：益气养阴。
方药：太子参30g，麦冬15g，五味子15g，细生地15g，首乌15g，黄精30g，丹参30g，葛根15g，天花粉20g，酸枣仁15g，川芎15g。
本期常见以下证候：
肝郁气滞：见有口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦。改用舒肝解郁法，以四逆散为主方，柴胡10g，赤芍20g，白芍20g，枳壳10g，枳实10g，炙草6g，丹皮10g，栀子10g，当归10g，白术10g，茯苓20g，厚朴6g。
血脉瘀阻：见有口唇、舌质暗便是，甚则胸部刺痛，肢体麻木疼痛，舌下脉络曲张，脉细涩。主方中加入丹参、三七、鬼箭羽；偏寒者还可选用川芎、山楂、桃仁、红花、归尾；偏热者选用地龙、皂刺、生蒲黄、五灵脂等。
湿热内停：若湿热中阻见有脘腹胀满，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，舌苔黄腻，脉弦滑。当用平胃散合茵陈蒿汤，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，生草6g，茵陈30g，山栀10g，大黄10g（另包后下，大便转溏后减量）；若湿热下注见有大便秘结，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数，当用化湿清利之二妙、四妙散加味，黄柏10g，苍术10g，牛膝30g，生薏米30g，狗脊15g，川断10g，木瓜30g，生大黄10g（另包后下，便畅后减量）。
热毒侵袭：见有咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，或下肢出现溃疡、破损，舌红苔黄，脉数。当用清热解毒的银翘解毒散，银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄（另包后下，便畅减药）8g。
晚期
病理改变主要特点是出现了心脏大血管病变，诊断时依据国际心脏病学会及WHO于1979年的联合报告中关于缺血性心脏病的诊断标准。分为轻、中、重度。
轻度：心电图有典型冠心病样改变。活动时可出现心悸胸闷、胸痛、气短等症状，休息后减轻或无明显心脏自觉症状。伴有眼、肾等微血管病变及高血压、糖尿病足等大血管病变。
中度：心电图有冠心病样改变，静息或轻度活动便出现心绞痛等表现，须服用硝酸酯制剂、钙离子拮抗剂等方可缓解。合并眼、肾、高血压、足病等并发症。
重度：心痛彻背，服药后不得缓解，可伴有恶心、呕吐，甚者出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克征象或猝死等。心电图出现典型心梗表现，心肌酶谱异常升高。严重者可致死亡。
对本期病人，要使病人及家属了解虽然大血管出现病理改变，但绝非不可治疗，减轻病人思想负担，因为病人失掉工作能力以后，尚有较长的生存时间，故需鼓励病人把生活安排好，经常保持着乐观和愉快的情绪，这样对生存质量的提高和延长生存时间都有好处；活动量应以轻度活动为主，量力而行，绝不可强忍、硬撑，可选择内养功练习，从而调息运气，放松入静，使全身经络疏通，气血流畅，对强制性的功法和运动应慎用；饮食总热量据体型和活动量而定，蛋白的摄入依肾脏功能而定；使用口服降糖药物或胰岛素控制血糖，避免低血糖的出现；中药治疗一般认为以下三型七候而辨治。
Ⅰ型：心气阴虚型
主要表现：治则，方药同前。轻度、中度病变多见此型。
Ⅱ型：心气阳虚型。
主要表现：神疲乏力，心悸胸闷，或有胸痛，肤色苍黄，畏寒肢冷，视物模糊，肢体麻木，下肢浮肿，大便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑或结代。中度病变多见此型。
治则：补气助阳。
方药：生芪30g，当归12g，太子参30g，葛根12g，五味子10g，冬10g，丹参30g，桂枝6g，全栝楼20g，茯苓30g，半夏12g，陈皮10g。
Ⅲ型：心阴阳两虚型
主要表现：气短乏力，心悸怔忡，时有心痛，全身浮肿，咳逆倚息不能平卧，纳谷不香，畏寒肢冷，腰膝酸软，泄泻,舌淡胖，质暗，苔白滑，脉沉迟或细数。甚者阴阳离绝，四肢厥冷，冷汗淋漓，胸痛彻背，朝发夕死。重度病变多见此型。
治则：益气滋阴温阳。
方药：人参10g，黄芪30g，麦冬10g，五味子10g，金樱子10g，芡实10g，女贞子10g，旱莲草10g，丹参30g，川芎10g，郁金10g，桑白皮30g。虚阳欲脱症见大汗淋漓、肢厥、脉微欲绝者应用参附汤或四逆加人参汤以回阳救逆，同时用生脉针静脉点滴，此时当伍用西药急救。
本期常见证候：早期出现的四种证候在本期都可出现，但常有因心阳虚所致以下证候：
痰浊中阻：见有心胸闷痛，形体肥胖，全身困倦，头晕目眩，脘腹痞满，纳呆呕恶，苔白腻，脉弦滑。当用二陈汤加减治疗。半夏12g，陈皮10g，茯苓30g，甘草6g，全栝楼25g，枳实10g，竹茹10g等。
水饮内停：见有心悸怔忡，咳逆喘息不得平卧，咯吐白色泡沫痰涎，下肢浮肿，泄泻,舌淡暗体胖大边有齿痕，苔白滑，脉弦数滑。以葶苈大枣泻肺汤为主方治疗，葶苈子30g，大枣5枚 桑白皮15g，全栝楼30g，葛根15g，防己6g，车前子（包）30g，茯苓30g。
阴寒凝结：见有突发心胸剧痛，得温痛减，四肢厥冷，苔白，脉沉迟或沉紧。以四逆汤为主方，附子10g，干姜12g，桂枝10g，赤石脂12g， 杜仲15g，川断15g，牛膝12g。
典型病案
马某，女，63岁。有糖尿病史11年，一直使用口服药物控制血糖，后因效果不理想改用胰岛素注射控制血糖，血糖水平控制满意。三个月前在某三甲医院诊断为“冠脉动脉粥样硬化性心脏病”行PTCA术，虽然心电图明显改善，但是超声心动检查示左室舒张功能减退，存有心悸气短，疲乏无力，动则尤甚，休息后减轻，失眠健忘，面色少华，双目干涩，大便秘结，舌质暗，苔薄白，脉细数。
考虑此患者糖尿病病久，虽然心脏的大血管病变经介入治疗后明显改善，但是存在有心脏微血管和心肌病变，造成心脏的供血储备不足。中医病机分析是气阴两虚，气虚则运血无力，故有心悸气短，疲乏无力；动则耗气，故上述症状加重，休息则气虚得以缓解，故症状有所减轻；心主神明，心阴不足失其所养，故有失眠健忘；阴虚则肠道失其濡养而有便秘。综观上述症状和舌脉表现，辨证为心气阴虚兼有瘀血，治当益气养阴，佐以活血化瘀，处方如下：
太子参30g，五味子15g，生地15g，黄芪30g，首乌15g，黄精30g，丹参30g，葛根15g，天花粉20g，川芎15g，酸枣仁15g，麦冬15g。
服用14剂后，气短乏力等症状明显减轻，复查心脏超声示左室舒张功能明显改善，遂以上方为主加减治疗，获效满意。
(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)
