“三位一体”辨治慢性泄泻
核心提示： 广州中医药大学周福生教授从医数十载，擅长治疗疑难杂病。其临证思路新颖独特,分期辨证施治得法,所创方药配伍精当,颇多心得体会,屡治屡验。周福生强调中医临证需证、病、症三者结合。并在此基础上创立了“三位一体
广州中医药大学周福生教授从医数十载，擅长治疗疑难杂病。其临证思路新颖独特,分期辨证施治得法,所创方药配伍精当,颇多心得体会,屡治屡验。周福生强调中医临证需证、病、症三者结合。并在此基础上创立了“三位一体”辨证体系，其核心是以证为本，病为枢，症为标。广义的“三位一体”辨证是指“天—地—人”的三才全息模式；狭义的“三位一体”辨证是指“辨证、辨病、辨质”相结合的临床思维模式；更狭义的“三位一体”辨证是指“三脏同治”、“二脏一腑同治”、“三腑同治”及分期调理的辨证模式。本文重点介绍周师运用“三位一体”辨证论治慢性泄泻的心得。
圆融活变 三脏同治
临床上引起泄泻的原因很多，如寒邪伤中、湿邪内阻、饮食内伤等。这类泄泻一般发病较急、病程较短、比较容易治疗。久泻乃泄泻之久者，习称慢性泄泻。久泻以病程长，难痊愈，易复发为特点，其病因病机较复杂。一般来讲，脾失健运、命门火衰均可引起泄泻。因肾为先天之本，脾为后天之本，脾必得肾阳温煦方能腐熟水谷，而肾又需脾生化之水谷精气不断濡养与化生。由于二脏在生理上的相互为用，在病理上亦相互影响，肾阳不足不能温养脾阳，脾阳日衰；脾阳久衰，必累及肾阳，最终导致脾肾两虚。叶天士认为久泻系“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，并在此基础上创立泄木安土法。
周师继承前人思想，结合自己的临床经验，认为慢性泄泻主要与肝、脾、肾三脏关系密切，病性以虚为主，脾虚湿盛是其基本的病机，日久可入血伤络而致血瘀。故治湿应贯穿于整个治疗方案，后期应注重活血化瘀。强调辨治需证、病、症三者结合、三脏同治，应在四诊合参的基础上整体把握病机，圆融活变，三脏补泻有所侧重。他认为“肝-脾-肾”三脏之间存在着生克乘侮是非线性的，也不是在同一“通道”中双向传递，而是多条通道构成的立体网络，形成多级反馈回路，在内外环境各种扰动因素作用下，体内可产生偏离正常状态的变化。三脏中每一脏的变化，总是受着四种反馈回路的调控，最后使三脏功能系统的功能活动重新达到有序、协调和稳定，恢复阴平阳秘。“肝-脾-肾”三脏属于“二克一生”模式，它们之间存在错综复杂的内在联系，形成一个功能整体，处于相对稳定的动态平衡状态。明·张介宾《类经图翼·五行统论》“盖造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而为害。生克循环，运行不息，而天地之道，斯无穷矣。”周师在“肝-脾-肾”三脏一体构模的基础上提出慢性泄泻的病机：脾虚不能运化，而致水湿内停，脾喜燥恶湿，湿邪更易困遏脾土，二者相互影响，互为因果，以致脾胃益衰，病久迁延难愈；脾虚又易遭肝木乘克，而成脾虚肝郁之证；脾虚日久，常累及肾阳，终致脾肾两虚。肝脾肾三者相互影响，临床上往往腹胀、腹泻、肠鸣、腹痛诸症并出，形成虚实相兼，错纵复杂的局面，故临证需注重辨病程、辨腹痛、辨排便等三大要点。治疗当以健脾益气、化湿畅中为首务，抑肝温肾并施。不可妄投分利；不可过用苦寒；不可纯用甘温；不可妄投腻补。脾胃强健，肝木条达，肾阳温煦，气机调畅，则诸症自当迎刃而解。
病证结合 殊途同归
周师运用“三位一体”辨证模式论治慢性泄泻的核心是“以证为本，病为枢，症为标”，提倡临证应“辨证、辨病、辨质”相结合。认为现代医学中慢性肠炎、肠吸收功能紊乱、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、肠结核等以泄泻为主要表现，病程长、迁延难愈、易复发的，均可参照本病来辨证论治。以溃疡性结肠炎为例来说明辨治过程如何体现“病证结合、殊途同归”，周师在四诊合参的基础上强调“肝-脾-肾”三脏同治，治法：调肝理脾、益气活血、温肾化湿（药物组成：柴胡10g，云苓15g，白术15g，赤芍15g，防风12g，五爪龙30g，风尾草20g，薏苡仁20g，补骨脂15g），同时配合中药保留灌肠，药物组成：紫珠草30g，苦参30g，五倍子20g，毛冬青30g，败酱草30g，广木香（后下）10g，吴茱萸4g。口服方每日1剂，煎取120ml，早晚各服1次，30天为1个疗程。灌肠方每日1剂，煎成100ml，晚8点保留灌肠，每日1次，14天为1疗程，间隔7天，再行下1个疗程，内外并治、疗效显著。周师在长期的临床实践，把中医传统理论与现代医学相结合，临床治疗慢性泄泻采用口服与灌肠相结合，体现了“病证结合、殊途同归”的学术思想。
周师在“病证结合”的基础上还强调“辨质”，即临证要注重患者的体质。质实际上是证的潜在状态。体质是人体在先天禀赋和后天调养基础上表现出来的功能（包括心理气质）和形态结构上相对稳定的固有特性。体质的形成关系到先天和后天两个方面，此外还与性别、年龄、方土（地理）等因素有关。通过大量的临床观察，结合《灵枢·营卫生会》“老壮不同气”的说法，周师认为慢性泄泻“辨质”主要应从年龄考虑，特别要注意老人体质和小儿体质。老年人体质具有精血亏虚、脏腑失养、正气内虚的特点，故治疗上可从脾肾两脏着手，温壮命火，抑肝扶脾，益气渗湿。不可妄投分利、不可妄投峻补，以免“虚虚实实”之戒。同时应注意“辨质施食”，老年人泄泻因年老体弱而腹泻者易出现阴虚阳脱的症状，要鼓励他们多饮生津止渴的饮料，如新鲜水果汁、藕汁等。饮食多选用山药、猴头菇、大枣粥等补益之品，同时宜少食多餐。小儿体质脏腑娇嫩、气血未充、阴阳也弱，根据患儿的生理特点，周师认为临床辨治小儿泄泻应效补土派宗师李东垣，强调“清气存阴者，为人之脾气衰，不能升发阳气，故用升麻柴胡助辛甘之味，以引元气上升，不令飧泄也”。常在辨证的基础灵活选加煨葛根、升麻、柴胡、荷叶之类升阳药物，以鼓舞胃气上行，共奏升清止泻之功，治疗可在口服的基础上加中药敷脐（药物组成：五倍子50g，吴茱萸20g，莱菔子15g，将上述药物研为细末，过100目筛，每次用药末15g，用陈醋或植物油制成糊状敷于脐部。外以纱布固定，每日换药一次，连用3～5天）。小儿脏腑娇嫩，形气未充，“脾常不足”，腹泻频时应严格控制饮食，养成定时定量进食习惯，并鼓励多饮糖盐水、果汁等，注意饮食卫生、饮食的多样化。选食稀粥、烂面、山药粥等。忌食油腻、辛辣、煎炒之品。婴儿腹泻重时应暂停母乳、待腹泻缓解再逐渐增加，同时乳母应忌食肥甘厚昧之品。
圆融活变 三脏同治
临床上引起泄泻的原因很多，如寒邪伤中、湿邪内阻、饮食内伤等。这类泄泻一般发病较急、病程较短、比较容易治疗。久泻乃泄泻之久者，习称慢性泄泻。久泻以病程长，难痊愈，易复发为特点，其病因病机较复杂。一般来讲，脾失健运、命门火衰均可引起泄泻。因肾为先天之本，脾为后天之本，脾必得肾阳温煦方能腐熟水谷，而肾又需脾生化之水谷精气不断濡养与化生。由于二脏在生理上的相互为用，在病理上亦相互影响，肾阳不足不能温养脾阳，脾阳日衰；脾阳久衰，必累及肾阳，最终导致脾肾两虚。叶天士认为久泻系“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，并在此基础上创立泄木安土法。
周师继承前人思想，结合自己的临床经验，认为慢性泄泻主要与肝、脾、肾三脏关系密切，病性以虚为主，脾虚湿盛是其基本的病机，日久可入血伤络而致血瘀。故治湿应贯穿于整个治疗方案，后期应注重活血化瘀。强调辨治需证、病、症三者结合、三脏同治，应在四诊合参的基础上整体把握病机，圆融活变，三脏补泻有所侧重。他认为“肝-脾-肾”三脏之间存在着生克乘侮是非线性的，也不是在同一“通道”中双向传递，而是多条通道构成的立体网络，形成多级反馈回路，在内外环境各种扰动因素作用下，体内可产生偏离正常状态的变化。三脏中每一脏的变化，总是受着四种反馈回路的调控，最后使三脏功能系统的功能活动重新达到有序、协调和稳定，恢复阴平阳秘。“肝-脾-肾”三脏属于“二克一生”模式，它们之间存在错综复杂的内在联系，形成一个功能整体，处于相对稳定的动态平衡状态。明·张介宾《类经图翼·五行统论》“盖造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而为害。生克循环，运行不息，而天地之道，斯无穷矣。”周师在“肝-脾-肾”三脏一体构模的基础上提出慢性泄泻的病机：脾虚不能运化，而致水湿内停，脾喜燥恶湿，湿邪更易困遏脾土，二者相互影响，互为因果，以致脾胃益衰，病久迁延难愈；脾虚又易遭肝木乘克，而成脾虚肝郁之证；脾虚日久，常累及肾阳，终致脾肾两虚。肝脾肾三者相互影响，临床上往往腹胀、腹泻、肠鸣、腹痛诸症并出，形成虚实相兼，错纵复杂的局面，故临证需注重辨病程、辨腹痛、辨排便等三大要点。治疗当以健脾益气、化湿畅中为首务，抑肝温肾并施。不可妄投分利；不可过用苦寒；不可纯用甘温；不可妄投腻补。脾胃强健，肝木条达，肾阳温煦，气机调畅，则诸症自当迎刃而解。
病证结合 殊途同归
周师运用“三位一体”辨证模式论治慢性泄泻的核心是“以证为本，病为枢，症为标”，提倡临证应“辨证、辨病、辨质”相结合。认为现代医学中慢性肠炎、肠吸收功能紊乱、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、肠结核等以泄泻为主要表现，病程长、迁延难愈、易复发的，均可参照本病来辨证论治。以溃疡性结肠炎为例来说明辨治过程如何体现“病证结合、殊途同归”，周师在四诊合参的基础上强调“肝-脾-肾”三脏同治，治法：调肝理脾、益气活血、温肾化湿（药物组成：柴胡10g，云苓15g，白术15g，赤芍15g，防风12g，五爪龙30g，风尾草20g，薏苡仁20g，补骨脂15g），同时配合中药保留灌肠，药物组成：紫珠草30g，苦参30g，五倍子20g，毛冬青30g，败酱草30g，广木香（后下）10g，吴茱萸4g。口服方每日1剂，煎取120ml，早晚各服1次，30天为1个疗程。灌肠方每日1剂，煎成100ml，晚8点保留灌肠，每日1次，14天为1疗程，间隔7天，再行下1个疗程，内外并治、疗效显著。周师在长期的临床实践，把中医传统理论与现代医学相结合，临床治疗慢性泄泻采用口服与灌肠相结合，体现了“病证结合、殊途同归”的学术思想。
周师在“病证结合”的基础上还强调“辨质”，即临证要注重患者的体质。质实际上是证的潜在状态。体质是人体在先天禀赋和后天调养基础上表现出来的功能（包括心理气质）和形态结构上相对稳定的固有特性。体质的形成关系到先天和后天两个方面，此外还与性别、年龄、方土（地理）等因素有关。通过大量的临床观察，结合《灵枢·营卫生会》“老壮不同气”的说法，周师认为慢性泄泻“辨质”主要应从年龄考虑，特别要注意老人体质和小儿体质。老年人体质具有精血亏虚、脏腑失养、正气内虚的特点，故治疗上可从脾肾两脏着手，温壮命火，抑肝扶脾，益气渗湿。不可妄投分利、不可妄投峻补，以免“虚虚实实”之戒。同时应注意“辨质施食”，老年人泄泻因年老体弱而腹泻者易出现阴虚阳脱的症状，要鼓励他们多饮生津止渴的饮料，如新鲜水果汁、藕汁等。饮食多选用山药、猴头菇、大枣粥等补益之品，同时宜少食多餐。小儿体质脏腑娇嫩、气血未充、阴阳也弱，根据患儿的生理特点，周师认为临床辨治小儿泄泻应效补土派宗师李东垣，强调“清气存阴者，为人之脾气衰，不能升发阳气，故用升麻柴胡助辛甘之味，以引元气上升，不令飧泄也”。常在辨证的基础灵活选加煨葛根、升麻、柴胡、荷叶之类升阳药物，以鼓舞胃气上行，共奏升清止泻之功，治疗可在口服的基础上加中药敷脐（药物组成：五倍子50g，吴茱萸20g，莱菔子15g，将上述药物研为细末，过100目筛，每次用药末15g，用陈醋或植物油制成糊状敷于脐部。外以纱布固定，每日换药一次，连用3～5天）。小儿脏腑娇嫩，形气未充，“脾常不足”，腹泻频时应严格控制饮食，养成定时定量进食习惯，并鼓励多饮糖盐水、果汁等，注意饮食卫生、饮食的多样化。选食稀粥、烂面、山药粥等。忌食油腻、辛辣、煎炒之品。婴儿腹泻重时应暂停母乳、待腹泻缓解再逐渐增加，同时乳母应忌食肥甘厚昧之品。
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