优秀中医临床人才研修项目专栏：六经辨证治糖尿病

　　笔者将《伤寒论》六经辨证体系融入糖尿病整体、全程辨治过程，取得一定临床疗效，现将辨治思路略述如次，请同道斧正。
　　一、立论依据
　　《伤寒论》理法方药一脉贯通，除对外感病外，尤其于疑难杂证的辨治具有重要指导价值。糖尿病是一种以血糖增高为主要特征的内分泌代谢性疾病，其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器，因而是一种全身性疾病，临床上可通释“六经”传变规律和演绎相关汤证：
　　1．糖尿病进程演变与六经病转归息息相关，糖尿病由初发至中期而晚期，与六经病之由表入里，由轻转重，由腑传脏，由实及虚，由热化转寒之动态发展、转归具有良好一致性；
　　2．六经病变证，往往表里相兼、寒热错杂、虚实夹杂，更能体现糖尿病及合并症多样、复杂的病症特点；
　　3．糖尿病病变部位涉及面广，损及多器官、多层面，作为全身性疾病，与六经辨证体系的整体、综合特点具有良好的适应性；
　　4．《伤寒论》中八法之运用，尤其仲景创立的寒温并用，攻补兼施，表里同治之大法，经方加减及合用之灵活性为糖尿病及合并症辨治带来巨大的运用空间，是其他辨证体系所不能比拟的。
　　二、运用思路
　　1．从六经辨证切入
　　六经辨证在糖尿病辨治的运用，大体言，糖尿病合并皮肤、肺部或尿路感染，或并发周围神经病变者，病在表、在皮毛，可归属于太阳病；三消症明显，多饮多食多尿、体重下降，或合并肠道感染者，病在肌肉、在胃肠，可归属于阳明病；合并抑郁症、脂肪肝、肝脏疾病者，病在经脉、在肝胆，依据病情轻重，部分可归属于少阳病部分；部分归属于厥阴病；合并胃肠植物神经损伤者，证实者，可归属于阳明病，证虚者可归属太阴病；合并心肾损伤者可归属于少阴病。如太阳病，为外感病之急性阶段，病在皮毛、在表、在肺，若糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺气肿合并感染者，或合并周围神经病变之轻者。“其在表者，汗之可也。”根据病情寒热虚实之不同，其辨证有：伤寒表实之麻黄汤证，中风表虚之桂枝汤证，表郁轻证之桂麻各半汤证、桂二麻一汤证，外寒内热之大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证，外寒内饮之小青龙汤证，太阴兼太阳之桂枝人参汤证，太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证，太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，合并尿路感染之五苓散证。
　　2．从糖尿病切入
　　（1）糖尿病全程辨治。目前有关糖尿病中医辨证不囿古代“三消之说”，而从临床实际出发，依据地域、人群体质及学术师承、经验积累之不同，形成了不同流派或学说。如：主白虎加人参汤之“阴虚燥热说”，主葛根黄芩黄连汤之“湿热说”，主桃核承气汤之“瘀热说”，主茯苓四逆汤之“阳虚说”，主四逆散之“肝郁说”等。其学说以一为主，或二三组合，同时结合临床辨证。虽各执一端，但无一不以《伤寒论》方证为立足点，并获得良好疗效，实为糖尿病中医临床辨治一大特色。
　　（2）并发症阶段辨治。如①大血管病变如冠心病、脑中风后遗症、糖尿病足等；②微血管病变如肾病、眼底病变、心肌病变等；③小血管病变如周围神经病变、内脏植物神经病变等；④脂肪肝；⑤感染如合并肺部感染咳喘、合并肠道感染下利及尿路感染等。皆可辨其证候、析其病机，依据相应经方进行施治，即方证辨析论治。如冠心病，从证候言，以心悸、胸闷、甚或气促为主；从病机言，主心阴阳虚损，邪气上扰。心阳虚有桂甘系列，如桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤；脾虚有苓桂系列，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤；肾阳虚有姜附系列，如真武汤、茯苓四逆汤、白通汤、通脉四逆汤；心阴阳两虚之炙甘草汤；气血不足，邪气内扰之小建中汤；心阳受损，兼表邪未尽之桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤；气机郁滞之四逆散；热扰心膈之栀子豉汤。
　　（3）常见证候如抑郁、失眠、饥饿、关节痛等的辨治亦同。如抑郁，“木郁达之”，临床疏肝，潜镇为之常法。然疏泄太过则耗气，镇逆日久则损阳。治宜扶正祛邪为本，贵在通补，即补而不滞，行而不散，其扶正与祛邪之多寡在于守病情之进退。临床常以解郁行滞之四逆散、或小柴胡汤为基础方，多与补气、温阳、养肝，滋肾诸法合用。
　　3.从临床特点切入
　　由于在糖尿病进程中常并发或伴发多种疾病，部分患者甚至被西医诊断为十几种病。多脏器损害，内外相联，同时糖尿病属于心身疾病，与环境、不良生活习惯密切相关，因而临床极具复杂性与多样性。从中医言，证型常呈现寒热错杂、虚实夹杂、表里相兼，而《伤寒论》六经辨证体系为此树立了典范。如表里双解、攻补兼施、寒热同调等等，尤其诸方合用进一步拓展了临床运用空间。结合临床实际，应注意以下问题：
　　（1）突出一个“全”字。即在诊断与治疗上注重整体性原则，糖尿病治疗不止是降糖问题，而应从代谢综合征，胰岛素抵抗，各种急、慢性并发症，全身多脏器损伤，神经内分泌免疫等诸多方面，进行全局全程通盘考虑，方不致顾此失彼，处于被动窘地。
　　（2）抓住二条主线。一是降糖、防治血管并发症，二者同等重要，并贯穿于治疗始终。二是改善临床症状，提高生活质量。
　　（3）重视三个结合。一是局部与整体结合，二是短期与长期结合，三是标本与缓急结合。
　　三、思考
　　1．《伤寒论》是中医临床的理论基石与指导源泉。从临床实际出发，初步建立糖尿病六经辨证体系框架，融脏腑经络辨证、卫气营血、三焦辨证于一体，对于拓展中医临床经典运用领域，加强杂病中医辨证及经典方药运用能力，进一步提高临床疗效，促进中医经典理论发展均具有深远的意义。
　　2．六经辨证体系代表的是一种诊疗模式和思维方法。《伤寒论》创立和保留的113方，重在示法，给后学提供了大量发展空间。对于糖尿病之辨治，应针对临床实际，进一步补充完善。如有关水气、痰饮、痹证、百合病等，以《金匮要略》论述更详；有关辛凉解表，清热化湿、平肝潜阳、醒脑开窍之法与方，又以温病学为优。优势互补，熔诸法于一炉，继承创新，探索新的临床诊疗模式，是当今临床研究方向之一。
　　3．仲景重视扶阳气，存津液，护胃气，六经辨证体系的概括、兼容、深刻、前瞩性，对于糖尿病辨治具有重要意义；经方以配伍严谨，用药精当，剂量考究，疗效显著而为学术界推崇。探讨杂病六经辨证规律，关键是传承经典，充分发挥经方治大病、治重病、治疑难病证之优势。

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