从乡村角度看分级诊疗

“分级诊疗既是趋势，又是惠民之举。但是，如果把它简单化或轻视其难度，不仅会事与愿违，还会让老百姓的利益受到损害。”记者近日走进乡村医疗卫生机构探访分级诊疗时，浙江省江山市长台镇中心卫生院院长刘军芳说。

慢性病管理风险别让卫生院独担

将慢性病的管理留在乡镇卫生院，是实行分级诊疗的共识，刘军芳对此表示认同，但强调：“别轻视了慢性病治疗和管理中隐含的诸多难题。”

刘军芳告诉记者，乡镇卫生院不仅缺人，而且工作任务重。尤其是在公共卫生服务不断拓展，农民健康体检连年扩面、增项的背景下，慢性病的发现率明显提高，慢性病患者的数量和管理难度大幅增加。在实行分级诊疗过程中，将慢性病管理留在“网底”是应该的，也是可行的。但是，如果把管理慢性病看成一项简单工作而确定这一原则，那就错了，至少是轻视了。

“对于慢性病管理中的隐存风险，应有充分认识。”长台镇中心卫生院主管公共卫生的副院长周建新介绍，隐存风险至少有3类：一是慢性病的初始诊断往往不能凭一两项临床发现加以确诊，既需要阶段性观察，更应有鉴别和分型；二是慢性病并发症的识别与应对往往需要及时果断；三是慢性病治疗和管理效果不理想时，需要调整治疗方案或更换治疗药物。周建新强调，若卫生院独立承担这3类风险，能力尚显不足。

刘军芳说：“隐存风险还不止这些。虽然，基层慢性病管理已有多年，但人才队伍的基础能力和技能培训始终是滞后的。”

转诊不能简单以病种“划线”

“应为分级医疗定个‘调’，如明确哪些患者该上转、哪些可不转。简单地以病‘划线’不可取。”刘军芳举例说，上呼吸道感染患者一律上转，不仅会给患者增添烦恼，也会令卫生院的医生失去实践机会，在转诊中丢失责任。

记者采访时，遇到一位妇女带着七八岁的双胞胎孩子找刘军芳开中药方。这位妇女告诉记者，孩子出生后经常感冒、扁桃体发炎，每次都要输液好多天。自去年年初找到擅长中西医结合治疗儿科疾病的刘军芳后，就改用中药治疗，不再输液了，孩子自去年冬天以来再没发过病。

刘军芳建议，在分级诊疗制度明确双向转诊的基本框架下，各地尤其是各乡镇可结合基层的实际能力，与区域卫生行政部门和上级医疗机构制定运作细则。其要义是不简单地以病“划线”，而是将各机构的实际诊治能力考虑进去。这样，既保证分级诊疗顺畅，让分级诊疗更好惠民，也能使乡镇卫生院队伍的积极性和服务能力不断提高。

区域性专科需要着力培育

在医改进程中，各地已在城市中或省级区域内成功建设区域性专科，并取得较好成效。对此，刘军芳建议，在县域内依据中心卫生院的服务辐射范围，设置县域内的乡镇区域专科，这既可缩短专科诊疗距离，也能降低治疗成本，是分级诊疗的体现。

长台镇虽只有1万多人口，但中心卫生院的结石病治疗中心已有16年历史，不仅周边患者不愿去30公里外的县城看结石病，就连邻近乡镇、县甚至江西省、福建省的患者也慕名而至。该卫生院住院部只有40张床位，却常常住着六七十人，其中1/4是来自外地的结石病患者。在结石病专科的影响下，近3年，该卫生院住院人次增幅达62.68%，医疗收入增幅达35.62%。

采访中，几位乡村卫生工作人员建言，分级诊疗的最终目标是让患者就近享有更好、更实在的服务。因此，在酝酿对策时要仔细分析，在实际推进中要顺势推进，不宜过多采取强硬措施。此外，应看到基层卫生队伍也需要在实践中培训提高，不能让这支队伍在“重治轻防”和“重防轻治”之间辗转。
 

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