克雷伯杆菌肺炎

     【概述】 

肺炎克雷伯杆菌（又称Friedlander杆菌或肺炎杆菌）是引起肺炎最多见的革兰阴性菌。近年来随着对肺炎杆菌高效抗菌药物如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物的应用和耐药严重的铜绿单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌等引起的肺炎比例增加，肺炎杆菌临床分离有下降趋势。肺炎杆菌肺炎的病死率降至18%-54%。 


【临床表现】 

本病较多见于中年以上的男性病人，起病急剧，有高热、寒战、咳嗽、咳痰和胸痛，可有紫绀、气促、心悸，痰中带血或咯血。典型的痰为血性粘液痰、砖红色、胶冻样、不臭、量多。部分病人有黄疸、呕吐或腹泻。慢性型主要为咳嗽、衰竭、病情反复。 

体检可发现肺实变体征，呼吸音减退或增强、呼吸急促。慢性病程者可见气管向患侧移位、肋间隙变窄，患侧膈肌升高、呼吸运动减弱。 


【辅助检查】 

（一）实验室检查：痰或经气管吸出物中有多形白细胞和无数有荚膜的革兰阴性杆菌。20%-60%的病人血培养阳性，2/3的病例白细胞数增高，白细胞低者预后差。常有贫血，肝功能异常。 

（二）X线检查：包括大叶实变、小叶浸润和脓肿形成。大叶实变多位于右上叶，重而粘稠的炎性渗出物可使叶间裂呈弧形下坠。支气管肺炎以小叶浸润多见于有免疫功能抑制和慢性肺部疾病患者。极少数呈现两侧肺门周围浸润阴影，16%-50%伴肺脓肿形成。如炎症消散即可见肺体积缩小、纤维化、胸膜肥厚。偶见脓胸和心包积液。 


【诊断】 

（一）中老年男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官植或粒细胞减少症等免疫抑制，或见有人工气道机械通气患者。 

（二）出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部湿性啰音， 

（三）血中性粒细胞增加，结合X线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，应考虑为本病。 

咳砖红色痰虽为其典型表现，但临床上并不多见。微生物学检查是确诊的惟一依据。 


【治疗】 
头孢唑林或头孢西丁加氨基甙类抗生素为首选药物，二者体外有协同作用。但应注意肾脏毒性。静脉注射不少于2周，如发生空洞或脓胸应延长用药达4-6周或更长。重症感染可选用第三代头孢菌素单用，同时可避免肾脏毒性，如头孢氨噻肟、头孢哌硐。氧哌嗪青霉素4-8g/d，加氨基甙类抗生素，也具良好抗菌活性。支持疗法包括保持气道通畅，吸氧，纠正水、电解质和酸碱失衡和补充营养等。胸膜渗液必须及时抽液，若合并脓胸必须反复抽液、灌洗，必要时切开引流。 
 

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