葡萄胎

【概述】
　　为绒毛基质微血管消失，从而绒毛基质积液，形成大小不等泡，形似葡萄，故称为葡萄胎（hydatidiform mole）。有完全性怀部分性之分，大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者，则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40％病人有一定的水泡样变性，但不诊断为葡萄胎。
【分类】
　　葡萄胎分为两类：①完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡；②部分性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。
【病理】
　　肉眼观：葡萄样水泡，大小不一，水泡壁薄，透明，内含粘性液体，水泡问充满血液及凝血块。由于滋养细胞生产大量绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢形成黄素囊肿，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊液清亮。
　　组织特点：①滋养细胞呈不同程度的增生：②绒毛问质水肿：③绒毛问质中血管消失。
　　【机制】
　　细胞遗传学研究表明,多数部分性葡萄胎为双雄性来源,多一套父系染色体。大部分PHM起源于2个精子与一个卵子受精。偶有PHM可能来源于单个卵子与二倍体精子受精。PHM核型为69XXX,69XXY,69XYY。完全性葡萄胎一般为二倍体,根据基因起源可分为两组染色体均来自父亲的父系来源的完全性葡萄胎(androgeneticCHM,AnCHM)及两组染色体分别来自父亲和母亲的双亲来源的完全性葡萄胎(biparentalcomplementhydatidiformmole,BiCHM),父系来源的完全性葡萄胎中75%～80%是由一个精子(23,X)与一个空卵受精后核内DNA自身复制形成,核型为46,XX,另有20%～25%父系来源的完全性葡萄胎的核型为46XY,它是由一个空卵与两个精子同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体成分均为父源性,但其胞浆中线粒体DNA却是母源性的。BiCHM代表HM的一种独特类型,约占完全性葡萄胎的20%,常与家族性复发性葡萄胎相关。在这些家族中两个或两个以上的个体并发重复性葡萄胎妊娠。受累家族成员易患葡萄胎妊娠的遗传方式提示属于常染色体隐性遗传,同一患者与不同的性伴侣婚后再患葡萄胎的事实,提示这些妇女可能具有遗传缺陷影响卵子的功能。BiCHM少见,除家族发病外,一些重复HM的散发妇女最近也证实是BiCHM,这些妇女可能代表着相同发病情况的个体。BiCHM携带有父亲和母亲染色体基因组,BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的的组织病理特征,表达形式一致。葡萄胎存在多种受精形式,形成不同的遗传学类型,确切的发病机制至今未明。不同遗传背景的HM有不同的妊娠结局和预后,因此区分不同遗传背景的葡萄胎,明确HM的发生机制,对HM进行准确的诊断以指导临床治疗十分重要。
【诊断】
　　临床表现有闭经，多数在闭经二三个月时或个别更迟些时，出现阴道流血。血可多可少，呈间断性，多数情况下子宫大于停经月份也是可能的。子宫达四五个月妊娠大小时，不仅孕妇感觉不到胎动，触不到胎块，也听不到胎心。仔细检查阴道流血中，如发现有水泡状胎块，则可确诊。
　　B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胎，即除有雪花光片外，还可能有胎儿及/或胎盘影像。B超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。
　　hCG测定：hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10周时达高峰，随后逐渐下降。孕周（100天）后，hCG明显下降。在双（多）胎妊娠时，hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下，最高值达21万mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查hCG，在孕14周后hCG值仍为高值，则诊断可更为明确。
　　葡萄排除8周以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎，无黄素化囊肿存在，血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升，以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细检查有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随hCG下降，则按良性葡萄胎继续随访。
　　近年来对各种形式的hCG分子结构及其意义的认识有了很大发展。Cole等指出，在正常妊娠和滋养细胞病人血中，至少有7种具有hCG免疫活性的分子。其为①天然hCG；②缺刻hCG（β44-45、β47-48或β48-49位的肽联结缺失）；③酸性hCG；④β天然游离β亚基；⑤缺刻游离β亚基；⑥β核心片断和⑦血清β核心片断——蛋白复合物。已发现口中滋养细胞疾患者，hCG及其有关分子的量与质均有异常。Kardana等报告，由游离β亚基专一的免疫测定结果显示，在正常妊娠、葡萄胎和绒癌中，游离β亚基占总β亚基（hCG+游离β0之比例分别为1.3%,0.2%和25%。不同hCG的临床应用正在深入研究中。
　　免疫（羊红细胞凝集抑制试验等）测定法正常妊娠晨尿测hCG，最高浓度一般在16万IU/L以下，偶尔可达64万IU/L。诊断葡萄胎一般在50万～60万IU/L之间，且持续不下降。
　　目前很少用X线技术诊断葡萄胎。

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