针刺内关穴缓解急性心肌梗死胸痛临床体会

陈洪利 [摘要] 目的评价针刺内关穴缓解急性心肌梗死(AMI)胸痛的临床疗效及应用价值。方法选择1993年1月以来在我院急症观察及住院治疗的96例患者，随机分为两组，均酌情应用溶栓、抗凝、营养心肌、中药内服等基础治疗。治疗组50例，AMI胸痛发作时即可针刺内关穴，或在基础治疗的同时进行；对照组46例，AMI胸痛发作时给予度冷丁50mg常规肌注。结果治疗组显效38例，有效12例，无无效病例；对照组显效20例，有效18例，无效8例，总有效率82．61％，治疗组疗效优于对照组，并且治疗组起效时间明显短于对照组。结论针刺内关穴缓解AMI胸痛起效迅速，疗效确切，值得推广。 [关键词] 心肌梗死 胸痛 针刺 内关 急性心肌梗死(AMI)是因冠状动脉供血急剧减少或中断，相应心肌严重而持久的急性缺血致心肌细胞坏死。常伴有严重的心律失常、心力衰竭或休克，属冠心病的严重临床类型。典型者为胸骨后或心前区剧烈而持久的疼痛，常呈压榨性、窒息性或烧灼样疼痛，伴有濒死感、大汗、烦躁不安，持续时间可长达1-2h甚至10h，休息或含服硝酸甘油不能缓解。我院自1993年l月以来采用针刺内关穴缓解AMI胸痛，取得满意效果，并与肌注度冷丁进行对照比较。现报告如下。 1 资料与方法 1.l 一般资料 选择符合诊断标准的96例AMI胸痛患者，其中急症观察54例，住院42例，以随机数字表法分为两组。治疗组50例，男性32例，女性18例；年龄44．80岁，平均(47．4±9．2)岁；病程lh至3d；前壁心肌梗死21例，前间壁心肌梗死14例，下壁心肌梗死5例，广泛前壁心肌梗死6例，高侧壁心肌梗死4例。对照组46例，男性25例，女性21例；年龄42-75岁，平均(51．8±6．7)岁；病程2h至8d；前壁心肌梗死19例，前间壁心肌梗死16例，下壁心肌梗死7例，高侧壁心肌梗死4例。两组一般资料差异无显著性(P>0．05)，具有可比性． 1．2 诊断标准 参考文献[2]拟订：(1)长达30min以上持久不缓解的心绞痛；(2)心电图出现病理性Q波，ST段抬高或显著压低，T波倒置，呈冠状T波；(3)血清酶升高，其中磷酸肌酸激酶的同工酶(CPK—MB)超过总CPK的5％，谷草转氨酶(GOT)>40u／L。 1.3 治疗方法 两组均根据病情酌情应用溶栓、抗凝、营养心肌、中药内服等基础治疗。治疗组心绞痛发作时即可针刺，或在基础治疗的同时进行。针刺时采取卧位或坐位，取双侧内关穴(在腕横纹上2寸，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间)，常规消毒皮肤后，采用25-40mm一次性针灸针直刺12-35mm，快插慢提并施以快速捻转手法(捻针频率120转／min)，以得气为度，留针20min。对照组取三角肌外侧或臀部外上l／4处，皮肤常规消毒后，以4号或5号针头的一次性注射器抽取度冷丁50mg肌注。 2 疗效观察 2．1 疗效标准 显效：心前区疼痛消失，胸闷缓解，大汗止。有效：胸闷、胸痛显著减轻，但仍有不适感。无效：治疗后胸痛变化不明显。 2．2 治疗结果 治疗组50例，显效38例(76．00％)，有效12例(24．00％)，无无效病例；对照组46例，显效20例(43．48％)，有效18例(39．13％)，无效8例(17．39％)，总有效率82．61％。治疗组疗效优于对照组(P<0．05)。治疗组针刺内关穴后，有11例在10s内胸痛顿逝，胸闷缓解；21例在10min内胸痛消失、胸闷缓解；18例在10-20min内胸闷胸痛显著减轻。临床观察发现，疼痛愈烈，起效愈速，疗效愈佳。对照组20min内胸痛消失20例，胸痛减轻17例，无效9例。对照组有8例在注射度冷丁后出现恶心呕吐症状。 3 讨 论 AMI．临床多表现为严重而持久的胸痛，属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴。剧烈的疼痛和紧张不安可使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，并可诱发室性心律失常或休克。根据中医学“未病先防，既病防变”的原则，如果出现AMI先兆或发生心绞痛时及时控制，可避免AMI发生或控制梗死面积进一步扩大，减少恶性心律失常的发生。临床上AMI胸痛的治疗，大多采用麻醉性镇痛药如吗啡或度冷丁静注或肌注，但部分患者用药后出现眩晕、出汗、恶心呕吐、体位性低血压等不良反应，且镇痛只能维持2-4h，禁忌证较多。故推广使用便捷高效(既止痛又能改善心肌缺血)的治疗方法十分必要。中医学认为本病的发生与个人素体虚弱、七情损伤、饮食不节、久病体虚及外感寒邪等相关，属本虚标实之证。虚者为气血阴阳之虚，兼心脾肝肾之脏腑亏损；实者为气滞、痰阻、寒凝、血瘀，虚实相间，阻遏胸阳、阻滞血脉而致心痛骤发，是为“真心痛”。其病理治法古代早有精确的论述，<内经》云“心痹者，脉不通”，“病生于脉，治之以灸刺”。内关穴为心包经穴，有宁心安神、通阳散结、活血化瘀、行气止痛的功效，故针刺内关穴对AMI胸痛能起到满意的治疗效果。有观察表明，针刺内关穴能使患者的心搏出量(SV)、每分钟心输出量(CO)、左心搏功指数(LVWL)、肺动脉楔压(PAWP)、微循环半更新率(MHR)等指标明显升高(P<0．01)，血管总周围阻力(TPR)、血液黏度(N)、冠状动脉灌注压(CCP)数值明显下降(P<0．01)，提示治疗后心脏的心肌血流灌注改善，泵血能力增强，有效循环血量增加，微循环代谢速度加快，血液黏度降低，血管周围阻力缓解。吴氏”’发现急性心肌缺血时，延髓中、血浆中及心肌细胞内cAMP、cGMP、cAMP／cGMP比值均明显增加，针刺内关穴可抑制其延髓、血浆及心肌细胞内的过度升高，使Camp、cAMP／cGMP比值接近正常，抑制机体过度的应激反应，减少心肌耗氧量，有益心肌的恢复。研究表明，针刺内关穴可使心肌缺血的冠状动脉血流量增加，冠状动脉侧支循环功能加强。以碱性磷酸酶(ALP)显示的毛细血管在缺血心肌中大为减少，长度缩短，电针组有显著性增加，说明针刺内关穴对缺血心肌微循环和转运功能有改善作用。文氏证实，急性心肌缺血时糖原大面积耗竭，磷酸化酶也明显降低和脱失，针刺后缺血心肌糖原合成酶、糖原和磷酸化酶同时增加，三者呈同样的分布形态，说明糖原合成和分解是同步进行，对缺血心肌有保护作用。ATP不仅是心肌收缩力的直接能源，而且是推动钠泵和钙泵的动力。研究还发现，缺血心肌ATP、ADP明显降低，并形成电紊乱，而针刺内关穴使缺血连缘区ATP和ADP均升高，同时电稳定性明显改善。近代研究证实，针刺内关穴改善缺血边缘区的供血状态和能量代谢维持，稳定心电活动。针刺内关穴还使心绞痛患者射血时间延长，心血输出量增加，降低心肌耗氧量，加强心肌收缩力，降低前负荷，改善左心室的顺应性。 本次研究表明，针刺内关穴缓解AMI胸痛，临床疗效明显优于度冷丁肌注。该方法操作简便，起效迅速，安全高效，与常规治疗有协同作用，且无不良反应，值得．临床推广。

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