侗医治疗骨伤骨折技术研究(四)

    侗医认为，固定是治疗骨折、脱臼的一项非常重要的拮施，通过百年 临床实践证明为了维持骨折、脱位诊疗后的良好位置，防止骨折、脱位再移位，保持损伤组织的正常愈合在复位后必须予以固定。
    传统的侗医骨伤固定，主要指外固定，外固定的唯一方法就是小夹板固定。
l侗医治疗骨折、脱位的固定标准
1．1对被固定肢体的软组织无损伤，保持伤处的正常血液循环，以不影响正常的愈合为标准。
1．2  为骨折、脱臼创造愈合的条件，有效地固定整复后的骨折，消除不利于骨折愈合的转、剪切和成角外力，使骨折端处于相对稳定。
1．3对伤肢和关节的约束小，有利于早期活动和功能锻炼。   
1．4对骨折、脱臼诊疗后的残留移位有矫正之作用。
2侗医治疗骨折、脱臼夹板外固定的作用推理
2．1小夹板、扎带、压垫的外部作用力是局部外固定力的来源，以对抗骨折诊疗后再移位，防止骨折发生成角移位和侧方移位，如合并使用回到骨牵引，则可防止骨折端发生重叠移位。
2．2骨伤骨折患者肌肉收缩的内在动力，当骨折整复之后，夹板只能固定骨折局部和一个关节，一般不超过上下关节，既有利于关节屈伸及早期功能活动，不影响肌肉的纵向收缩，可使骨折两端产生纵向挤压力，增强其稳定性。另外，由于肌肉收缩时体积膨大，肢体膨胀力对压垫及小夹板产生挤压作用力，骨折端也承受同样的反作用力，加强骨折断端的稳定性，起到矫正骨折端残余移位的作用。按骨折不同的移位，如在相同的位置放置压力垫，保持扎带适当的松紧度，可对肌肉收缩的不利因素转化为对骨折愈合有利的因素。
2．3肢体骨折后的移位，是由重力作用的方向，肌肉牵引和远端肢体的重力所致，当骨折被整复后，移位倾向仍可存在，将伤肢置于与移位倾向相反的位置，可防止骨折再移位。
3侗医小夹板外固定的适应症和禁忌症
3．1适应症：四肢闭合性骨折及关节内、近关节内经手法复位成功者。股骨干骨折因肌肉内肥厚、收缩力大者，应结合持续牵引。四肢开放性骨折，创面小或清淤处理后伤口闭合者。陈旧性骨折运用手法整复者。
3．2禁忌症：较严重的开放性骨折。难以整复的关节内骨折。难以固定之骨折如髌骨、股骨颈、盆骨骨折等。骨伤处肌肤肿胀严重且有水疱者。伤肢远端脉搏微弱，末梢血液循环较差，伴有动脉、静脉损伤者。
4侗族治疗骨折整复后小夹板固定要点
4．1将骨折患肢抬高，以利于局部肿胀消退。
4．2随时观察骨折伤肢的血液循环情况，在固定后3～4天内要特别注意观察肢端的皮肤颜色，如有无淤血肿痛，皮肤是否青紫，患肢的温度冷热，有无感觉和肿胀情况。如有肢端肿胀、疼痛、温度下降、皮肤紫暗、肢体麻木、活动受限并伴有剧烈疼痛时，应及时进行处理，切勿误诊为骨折所致之必然疼痛而延误治疗和采取必要措施，最后导致缺血性坏死之恶果。
4．3要经常询问患者，有无持续性疼痛，注意防止压迫性溃疡的发生，应解除夹板进行细心检查。
4．4适当调整扎带的松紧度，在骨折整复后固定34日内，有可能造成复位继发性损伤，局部损伤性炎症反应，夹板固定太紧导致静脉回流受阻，组织间隙内压上升，可适当放松扎带。
4．5现代侗医要充分利用西医x光照片检查，随时了解骨折是否发生再移位，在骨折整复固定后半月内都应经常复查，发现移位及时处理。
4．6在固定的基础上，鼓励患者早期活动和功能锻炼，以利骨痂早日形成和防止后遗症发生。
4．7  掌握并观察骨折临床愈合的标准，决定夹板固定时间之长短，直至解除夹板固定。
4．8骨科医生要树立对骨折患者的高度同情心和责任感，要指导患者遵守骨折整复固定的各项注意事项，争取患者及其家属的密切配合，定能取得良好的治疗效果。
5侗医对骨折整复后夹板器材的选用和制作要求
5．1夹板固定器材的选用：就地取材是侗医选用夹板的特点，如杉木皮、芭蕉树皮、小木板、竹板、厚纸板、胶合板、塑料板等。木板、竹板按损伤部位和定型，锯成长宽适用的形状，塑料板则用热水浸泡或用火烘烤，弯成各种所需之形状，内用棉花或布巾包裹，外套纱布或袜套，按大中小各式配套备用。
5．2夹板的制作要求
5．2．1  夹板长度分超关节和不超关节两种，前者适用于骨干骨折。夹板长度等于或接近骨折断肢体的长度，以不妨碍关节活动为度；超关节固定适用于关节内或近关节处骨折，夹板一般超出关节处2～3em，以能捆住扎带为度。
5．2．2夹板固定的数量以总宽度相当于所需固定肢体周经五分之四或六分之五左右，约4—5块。每块夹板间要有一定的间隙。
5．2．3夹板的厚薄一般以竹板1．5—2．5cm，木板3～4cm，不宜过厚或过薄，如夹板增长其厚度也应适当增加。杉木树皮、芭蕉树皮、厚纸板可根据伤肢部位和形状剪裁，两板间隔约一指(1．5cm)宽。夹板内包裹0．5cm棉花或棉垫。
5．3夹板的性能要求
5．3．1韧性：要求夹板具有足够的支持力，不变形、不折断。
5．3．2弹性：要求夹板能适应肌肉收缩和舒展时所产生的肢体的压力变化，发挥其持续固定复位的作用。
5．3．3可塑性：夹板材料的制作要求能根据肢体各部形态塑形，以适应肢体生理弧度的要求。
5．3．4吸附性与通透性：夹板要求有一定的吸附作用和通透性，以利于肢体表面散热，防止皮炎和毛囊炎的发生。
5．3．5夹板质地宜轻，以免影响和增加骨折端的剪力和肢体的练功活动。
6固定垫
    又名压垫，用于安放在夹板与皮肤之间。侗族利用其产生的压力或杠杆力，作用于骨折部，以维持骨折断端复位后的良好位置。
6．1  固定垫的要求：质地柔软，具有韧性和弹性，能维持一定形态，有一定支持力，能吸水，可散热，对皮肤无刺激。可选用棉花、棉毡、卫生纸等材料制作而成。固定垫的厚薄、大小、形态应根据骨折的部位、类型、移位情况而定。
6．2固定垫的种类
6．2．1平垫：适用于肢体平坦部位。多用于骨干骨折。呈方形或长方形，其宽度可稍宽于该夹板，以扩大与肢体之接触面，其长度可根据部位而定，一般48公分，其厚度根据局部软组织厚薄而定，为1．54公分。
6．2．2塔形垫：适用于肢体关节凹陷处，如肘、踝关节。做成中间厚、两边薄、状如塔形。
6．2．3梯形垫：一边厚，一边薄，形似阶梯状，多用于肢体有斜坡处，如肘后，踝关节等。
6．2．4高低垫：亦为一边厚一边薄的固定垫，常用于锁骨骨折或复位后固定不稳的尺桡骨骨折。
6．2．5拖骨垫：呈半月形，适用于髋骨及尺骨鹰嘴骨折，最好用绒毡剪成。
6．2．6葫芦垫：厚薄一致，两头大，中间小，形似葫芦状，适用于桡骨头骨折或脱位。
6．2．7横垫：为长条形厚薄一致的固定垫，长67cm，宽1．52cm ，厚0．3cm，适用于桡骨下端骨折。
6．2．8合骨垫：中间薄，两边厚的固定垫，适用于下尺挠关节分离。
6．2．9分骨垫：用一根铅丝为中心，外用棉花或纱布卷成(不宜过紧)，直径11．5cm ，长68cm，适用于尺桡骨骨折、掌骨骨折、跖骨骨折等。
6．2．10大头垫：用棉花或棉毡包扎于夹板的一头，呈蘑菇状，适用于肱骨外科颈骨折。
6．3固定垫使用方法：根据骨折类型，移位情况，在适当的位置放置以下几种方法：
6．3．1一垫固定法：主要压迫骨折部位，多用于肱骨内上踝骨折、外踝骨折、桡骨头骨折及复位。
6．3．2二垫固定法：用于有侧方移位之骨折，骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生侧方移位。
6．3．3三垫固定法：用于有成角畸形的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于靠近骨干两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。
7扎带
    扎带的约束力是夹板外固定力的来源，扎带的松紧度要适宜。过松则固定力不够，过紧则引起肢体肿胀，压伤皮肤，重则可发生肢体缺血性坏死。临床上常用宽12cm布带，将夹板安置妥当后，依次捆扎中间、远端、近端、缠绕2周后打活结于夹板的前侧或外侧，以便于松紧方便。捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm左右，即扎带的拉力为800～1000g左右较适宜。
8侗医对骨折整复后施行夹板固定的操作步骤
    近代侗医骨伤科，吸取了汉民族中医和其他少数民族医骨伤科的成功经验，将其融为一体，为己所用，更好地造福于侗乡广大骨伤骨折病人。
    根据骨折部位、类型及患者肢体情况，在整复对位后，外敷消肿、止痛、止血、活血、清热、退火接骨、续筋的侗药(以鲜品适量捣烂或干品研末调米酒或醋外敷)，各地侗医骨伤科外敷侗药祖方不同(另篇详述)，但药性、功效基本上是相同的。然后选择合适的夹板，将所需器材准备就绪后，在病人家属或助手的维持牵引下，敷好侗药，将压垫安放适当位置，用胶布贴牢。再将棉垫或棉纸包裹于伤处，勿使出现皱褶，将夹板置于外展，排列整齐均匀，夹板间距以11．5cm为宜。夹板两端不要超过棉垫，骨折线最好位于夹板之中央，由助手将夹板扶住，施术者依次捆扎系带，两端扎带距夹板端11．5cm为宜，防止滑脱。固定完毕后，如需附长板加固的，可放在小夹板的外展，以绷带包缠，如需持续牵引者，按牵引方法进行。以侗族龙氏接骨术治疗尺骨上为开放性伸直型骨折合并桡骨头脱位的固定方法为例，经复位后，在持续牵引下，先以尺骨骨折平面为中心，在前臂的掌侧与背侧各置一份骨垫，在骨折的掌侧置一平垫，在桡骨头的前外侧放置葫芦垫，在尺骨三分之一内侧的上下端分别放以平垫，用膏布固定，然后在前臂掌，背侧与桡、尺侧分别放置长度适宜的夹板，用四道布带捆绑。固定于肘关节极度屈曲位1周后，改为肘关节屈曲90度位固定2周，x线方显示尺骨骨折线模糊，有连续性骨痂生成，拆除夹板固定。
    侗医龙氏接骨术对治疗股骨颈骨折亦有丰富的临床实践经验。外展(嵌入)型骨折的治疗：让患者仰卧于硬板床上，行小腿皮肤牵引，或以沙袋固定患肢内外侧，骨折治疗后5周，解除牵引，扶双拐下地，但患肢不能负重，约在伤后2个月，可改用单拐步行，4—5个月后经x线拍片证实骨折愈合则可弃拐行走。内收(移位)型骨折的治疗，复位方法是让患者仰卧硬板床上，健侧下肢伸直，髋关节外展20一30度，踝关节中立位，以一助手固定健侧下肢，并固定于此位置，此时以另一助手固定于患者骨盆，施术者顺患者畸形方向将患肢缓缓伸直，稳妥且和缓地用力向远心端牵引，与健侧比较，以恢复患肢长度。但牵引力不宜过大，以免过度牵引。在维持牵引力量的作用下，使股骨内旋并带动粗隆的同时向前移动，使俩骨折面相互衔接。在保持患肢于内旋位的姿势下，徐徐外展到20～40度，以期将股骨颈端相互接触，不再移位，拍 正侧位x线片，检查骨折复位情况，若在采用上法的内旋步骤中，股骨头随之转向前方，因而不能达到正确复位者，可采用下一步骤；术者一手握踝部，另一手之前臂放入过高，而后使髋和膝关节屈曲至90度并向 上拔伸。同时将髋骨关节外展20～30度，在保持拔伸和外展与内旋髋关节的同时，将全肢伸直，然后进行掌跟实验，即以手掌托住患侧的足后跟，如足不再外旋，即示复位成功。最后以皮肤牵引患肢，并以沙袋固定患肢两侧。复位时必须禁用暴力，以免增加股骨头颈部血运的破环，影响骨折愈合。

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