莫让电子病历模板影响中医病历质量

    电子病历模板本应方便医生及时、规范、快捷地书写病历，但如果模板设计不统一，则让医生无所适从，易误入歧途。近期，笔者参加检查所见，有些中医院入院记录中医内容望、闻、切诊这一段，不是放在现病史内，就是放在体格结果之中；有些中医院入院记录有入院诊断，无最后或确诊诊断，而代之以修正诊断/补充诊断，询问医生，他们也纳闷怎么现在电子病历要求和过去手写病历格式不一样？

    其实，导致这一切的根本原因是电子病历模板不规范。中医电子病历模板目前尚无全国统一模板，各地多是用由非医学专业电子公司制作的软件系统，标准五花八门，随意性大，按此模板书写的电子病历，风格迥异，不同程度地影响了中医病历质量及医疗质量。

    难道中医电子病历与手写病历有区别吗？的确从过去手写病历到电脑写作，从写作方式、速度、思维过程等都发生了根本性的改变，但无论如何病历所要求的严谨格式没有改变。《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历书写规范》是电子病历模板制作的基础，其中对中医内容书写要求是写在家族史下面，体格检查上面，内容要求“中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等”。“中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更”。对诊断要求既要有入院诊断(中医、西医)，也要有最后或确诊诊断（中医、西医）。诊断名称记录必须规范、完整，符合ICD要求；如初步诊断有误，必须记录修正诊断；在入院后诊治期间，新发现、发生的疾病应当填写补充诊断。但遗憾的是各公司模板制作者由于理解各异，并未准确按规定来做。

    规范中医电子病历，提高病历质量，应引起中医药管理部门重视，建议应将其列入持续改进医疗质量活动考核内容；中医药信息化专业委员会应按照信息化的要求，尽快制定规范化模板，统一中医电子病历格式，下发供各级中医院使用；各医院医教职能部门，更要吃透《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历书写规范》内容，主动参与电子病历信息化过程，不当被动旁观者、使用者，严格要求，发现问题及时修改完善，才能使中医院信息化建设驶入严谨、规范的快车道。
 

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