针灸临床验证研究中随机对照干预方法述评

    与现代医学相比较，中医学的最大特点在于其“从临床中来，到临床中去”的发展模式。“从临床中来”阶段的临床评价，如何在真实世界中开展临床研究，需要构建相关的理论、方法与技术体系；“到临床中去”阶段的临床评价，是对临床比较成熟、确定的方法、方药、技术和方案的评价，是对前一+阶段结果的深入研究和验证。

    目前“到临床中去”设计的方法有队列研究、随机对照研究(RCT)等，循证医学(EBM)的倡导者David Sackett认为“随机对照”的临床试验是过去半个世纪医疗卫生领域中最重要的发展，也被作为衡量临床治疗性研究质量的“金标准”，在Cochrane系统评价中被广泛应用。如果“从临床中来”阶段的研究扎实和连续，就可以直接用临床流行病学中设计、测量与评价(DME)中验证性研究的理论和方法，采用RCT的“金标准”来进行。明确干预人群，选择适合的评价指标、评价方法，严格过程的质量控制，扩大样本量等都是提高此阶段评价水平需要解决的重要问题。笔者现就目前针灸临床验证研究中对照试验干预方法模式作一述评。

1 中医临床随机对照试验现状

    随着DME方法的广泛应用及EB捷的提出，中医临床疗效采用公认的方法在群体层次的评价已经开展了很多，但被学术界接受的高质量研究报告还很少，非随机对照研究多见。李氏等对专业期刊的抽样调查显示，观察性研究、尤其是医案和专家经验类的文献占相当多的比重。另有学者检索了2000--2004年涉及中西医结合、中医药及针灸治疗各种疾病的RCT文献2 094篇，发现各病种的临床研究中实施的RCT总体质量较低，存在的问题主要有：①部分样本数量太小，难以排除机遇的作用；②相当部分文献中的治疗组和对照组样本量差异太大，表现出明显的随意性，而并非真正的随机；③绝大多数未对随机分组方法进行具体描述，难以判断其结果的真实程度；④多数文献未说明组问基线情况，难以判断组间可比性；⑤采用盲法者甚少，双盲者尤甚，难以避免结果的测量偏倚；⑥多数未报告纳入和排除标准，不能从试验结果得到推广应用信息；⑦大样本、多中心协作的研究甚少。实质上，这些问题是针灸临床应用随机对照试验设计时都应该注意的。

    另外，针灸临床应用验证随机对照试验设计宜采用盲法，包括单盲或双盲，即患者本人对自己是治疗组还是对照组毫不知情；但当患者处于的对照组需要接受队列等待(a wait list)等干预方法时，则不属盲法范畴。

2针灸临床随机对照试验干预方法

    均衡对照是理想的对照法，即试验组和对照组除被研究的干预措施施加于前组而不加于后组外，其他非研究因素在两组中的分布均衡一致。其常用的对照方式有空白对照、安慰剂对照、标准对照。

2．1试验组接受针灸治疗，对照组接受“假针灸”治疗

《针灸临床研究规范》中对针灸、真实针灸、假针灸有明确定义：针灸主要指针刺的操作，也包括其他很多非刺入性针灸穴位刺激术。真实针灸：即作为真正临床治疗、用于患者的针灸。假针灸：即对所治疗的病情不适宜的针灸方法，包括一些微针灸疗法。假针灸主要包括：非穴位表浅针灸，未通电流电针针灸，针灸套管轻轻拍打穴位，将针灸针放入有黏性套管中不刺入，或者把针刺入患者可见的腹部非穴位处。但是，要找到真正无效的针灸对照是很困难的，因为大多数的试验中，对照组接受针灸治疗，只不过是不刺入穴位或针刺比较表浅，没有行针刺激而已。Manheimer等将膝骨性关节炎患者分为针灸组、假针灸组，共接受23次针灸治疗，结果26周后，针灸组的骨关节炎指数量表(WOMAC)较假针灸组明显提高(P=0．01)，表明针灸作为一种辅助性治疗手段能提高患者关节功能，减轻疼痛。Tsang等对30名双侧膝关节成形术后骨性关节炎患者进行研究，2组均接受常规标准术后物理治疗，同时接受l0个疗程的针灸或者假针灸治疗，结果显示针灸组和假针灸组疗效相近。Suarez—Almazor等将患者分为针灸组和假针灸组，以疼痛评分(VAS)和步态分析作为评价标准，表明传统针灸的疗效并不优于假针灸，但针灸师的针法对疼痛减轻有明显的影响，显示针灸的镇痛效果可能受针灸师行为有关的安慰剂等效应影响。Vas等分安慰针灸组和针灸组研究针灸治疗膝骨性关节炎的疗效。Lu等将患者分为针灸组和护套针保护的假针灸组，表明针灸能够缓解膝骨性关节炎患者的症状，而且优于假针灸。针灸过程中，针被刺入到穴位中，一直行针直到得气；而假针灸，针被刺入到非穴位和(或)轻微刺激。对此，Lund等认为，假针灸中轻微针刺和安慰剂针接触皮肤后会刺激皮肤输入神经，对大脑功能联系有明显刺激作用，产生了肢体触觉反应。因此，认为假针灸并不单纯是无效安慰剂对照，更适合被称为“假针灸”而不是“安慰性针灸”。它的优点是类似真的针刺，易对患者实施盲法；而主要缺点是很难找到所谓的无效穴。

2．2试验组接受针灸治疗，对照组不接受任何治疗

    对照组与治疗组同时接受疗效评价，但不接受治疗(队列等待对照)，而往往在等待期以后接受与治疗组同样的治疗。这种对照可以控制疾病自然发展的影响，以确定病情好转是因为针灸治疗的干预，还是疾病自愈(spontaneous remission)。Ezz0等检索了8个数据库和62篇会议通讯，符合条件的有7个试验393膝骨性关节炎患者，就疼痛缓解和减轻关节功能受限而言，针灸优于队列等待对照患者证据有限。Witt等将膝骨性关节炎患者随机分配到针灸组(150例)，表浅针灸组(76例)，队列等待对照组(74例)，结果表明，针灸组疼痛和关节功能受限的缓解优于假针灸组和未接受针灸组。Manheimer等将患者随机分配到针灸组、假针灸组、队列等待对照组，接受6周治疗，结果表明，队列等待对照组的临床效果，可能是安慰剂效应或者是“期盼效应”。Brinkhaus等对294名膝骨性关节炎患者采取多中心研究，患者被随机分配成半标准治疗组(至少选取6个局部穴，2个远端穴，但是另外的身体穴位和耳穴选择依照自己的情况来选择)、轻微针灸组(至少表浅针刺预先规定的l0个穴位中的8个，无远端穴位)和队列等待对照组(2周内未接受针灸治疗)，接受12个疗程治疗，并平均随访1年，结果表明半标准针灸治疗的方案有可似接受的疗效。

2．3试验组接受针灸治疗，对照组采用标准对照

2．3．1 试验组接受针灸治疗，对照组接受被认为有效的传统治疗方法治疗 治疗药物对照(又称阳性对照)：选择已被证实肯定有效的药物或措施与试验药物或措施进行对照比较，称为阳性药对照。阳性药物的选择，原则上应选用同类药物中公认较好的品种。williamson等将l81名等待关节成形术的患者分为针灸6周组、物理治疗6周组，主要结果评价指标为牛津膝关节问卷(OKS)。结果表明，接受针灸治疗的膝骨性关节炎患者的OKS可以在短时间内降低，这2种方法均可以在门诊被有效推广利用。Din9等将90例膝骨性关节炎患者随机分配到温针灸组、西药组和队列等待对照组，每组30例，温针灸组在血海(SPIO)、犊鼻(ST35)和足三里(ST36)等穴位施术，西药组服用布洛芬缓释胶囊，队列等待对照患者不接受任何治疗，均接受10周治疗，应用w0MAc和中文版本的sF一16来评价疗效结果表明，温针灸治疗膝骨性关节炎有效，短期疗效和口服布洛芬缓释胶囊相近，但长期效果优于布洛芬缓释胶囊。Witt等发现，针灸比传统标准方法对膝骨性关节炎的治疗疗效更佳。Scharf等通过RCT表明，应用传统中国针灸与物理治疗、抗炎药物治疗等传统疗法相比，在26周后WOMAC提高更加明显；但这种对照不能对患者实施盲法，并且不能控制一些非特异效应，如患者期望治疗有效、心理作用、得到医生更多关注以及患者为使医生高兴而倾向于报告好的效果等。

2．3．2 试验组接受针灸配合另一种有效治疗方法，对照组单纯接受此种有效治疗方法 在试验组与对照组采用相同干预措施的基础上评价试验组干预措施的疗效和安全性。试验组和对照组基础条件一致是最重要的原则。Foster等设计了多中心的RCT，将符合纳入条件的膝骨性关节患者分为3组，分别是物理治疗并患者咨询组，物理治疗并患者咨询配合针灸组，物理治疗并患者咨询配合非针刺针灸组。结果表明，物理治疗、患者咨询配合针灸组对疼痛指数提高不明显，疼痛强度减轻在其他2个针灸组都出现，表明是针灸功效的可能性低。为评价标准针灸和物理治疗对等待关节成形术的严重膝骨性关节炎患者疼痛和关节功能改善效应，Lansdown等将患者分为“针灸配合通常治疗”和“单纯通常治疗”2组，并进行隐藏分配，与“单纯通常治疗组”相比，“针灸配合通常治疗”3个月WOMAC疼痛指数明显下降。

2．4试验组、对照组各自接受不同的针刺穴位

    除了针灸和其他治疗方法比较，也可进行针灸不同穴位对疗效差异比较。Itoh等将无放射性疼痛的膝骨性关节炎患者分为3组，每组均接受5个疗程的治疗，标准针灸穴治疗组接受传统针灸穴位治疗，扳机点针灸治疗组(10例)接受扳机点治疗，扳机点处的假针灸治疗组(10例)接受假针灸，结果评价以VAS和WOMAC为评价指标，结果表明，在老年人中，扳机点处的针灸治疗比标准穴位针灸治疗有效。Meng等将l05例膝骨性关节炎患者随机分配到腹针组、传统穴位针灸组和腹针结合传统针灸组，腹针组的穴位是中脘(CVl2)、关元(CV4)、外陵(ST26)、大横(SPl5)、下风湿穴、脐旁穴，并留针30 min，传统穴位针灸组局部取穴为内膝眼(EX—LE4)、犊鼻(ST35)、阳陵泉(GB34)、梁丘(ST34)、血海(SPIO)、膝阳关(GB33)，腹针结合传统针灸组2种方法均用，结果腹针组有效率是91．4％，传统穴位针灸组有效率是88．6％，腹针结合传统针灸组有效率97．1％。表明腹针对膝骨性关节炎疗效确切，与传统针灸疗法有协同作用。为了探索针灸治疗膝骨性关节炎所需穴位数量，Taechaarpornkul等探索6个穴位和2个穴位的作用差异，6个穴位组接受6个穴位治疗，穴位包括内膝眼(EX LE4)、犊鼻(ST35)、足三里(ST36)、人迎(SP9)、梁丘(ST34)、血海(SPIO)，2穴位组接受2个穴位治疗，包括犊鼻(ST35)和内膝眼(EX LE4)，应用泰国版本的WOMA．C进行评价，结果表明，只针刺膝关节局部2个穴位就对治疗膝关节骨性关节炎有效。

3针灸疗效评价可参考标准

    上述干预方法主要以对照组的设计为主，而对于试验组即针灸组的评价建议可采用以下标准：穴位选择、疗程数量、针灸技术、针灸者的经验。

    另外，为减少临床研究与报告的偏倚，提高研究质量和水平，中医药学术界广泛推广应用了临床研究注册、临床研究管理规范、临床数据管理、强化临床报告质量标准等措施。随机设计中控制偏倚对减少不正确结论得出是必须的，在2008年2月Cochrane组织以偏倚风险评价来估计随机对照试验内部一致性，包括6个独立的标准，即适当的分配序列生成、分配隐藏、致盲、完整的结果数据处理、完整的后续结果数据处理、自由的选择性报道。

4结语

    随机对照试验对针灸临床应用验证而言，机遇与挑战并存在新兴真实世界理念中，研究者倾向于在大样本量和广泛受试人群的基础上，根据患者实际的病情和意愿选用药物或其他治疗措施，而不是采用随机的方法来安排对受试者的干预和用药这为针灸临床提供了新的思路。总之，RCT的思维与原则应成为常规，特别在当今社会，名老中医经验的总结与传承不能仅仅靠口传心授和文本总结，而应当遵循“临床信息采集一挖掘提取经验一临床应用验证机理机制研究理论指导临床’’的模式，充分利用现代计算机技术、信息技术和数据挖掘技术等方法，从临床中来再到临床中去，反复总结，不断提升，对促进针灸临床学家经验的继承发扬，推动中医药事业发展具有重大意义。