肺癌中医辨证分型研究进展
核心提示： 原发性支气管肺癌(简称肺癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，肺癌的恶性程度高，生物学特性复杂，西医治疗在缩小瘤体方面有一定的优势，而中医治疗除具有直接抗肿瘤的作用外，还可以配合放疗和化疗，起到增效减毒的作用，增强患
原发性支气管肺癌(简称肺癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，肺癌的恶性程度高，生物学特性复杂，西医治疗在缩小瘤体方面有一定的优势，而中医治疗除具有直接抗肿瘤的作用外，还可以配合放疗和化疗，起到增效减毒的作用，增强患者对放疗和化疗的耐受性，提高生存质量，对某些晚期肺癌无法手术者，可服抗癌中药延长生存期。辨证论治是中医药治疗肺癌取得疗效的关键，因充分考虑了疾病的时间性和空间性、影响疾病的社会和心理因素，以及患者的主客观感受，体现了个体化治疗的特点，既有针对性，又有灵活性，是取得临床疗效的基础。
1病因病机
肺癌属于中医学“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。近年来肺癌的发生率不断提高是由于环境污染日益严重，各种有毒物质或通过呼吸道直接损伤肺，或通过其他途径进入人休内作用于肺，毒邪蕴肺导致肺的气机升降失常，血行凝滞，毒与气血胶结日久发为肺积。患者大多屡经手术、放疗、化疗，积块已去，正虚显著，咳痰或少痰，气短乏力，口干口渴，或有潮热，身体消瘦，舌红少津，脉细或细数，类似中医“肺痿”证，故治疗以养阴益气解毒为基本原则。对肺癌的病机大部分学者目前多倾向于正虚为本，由于正气脏功能失调的致病因素。阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，滓聚为痰，痰凝气滞。瘀阻络脉，于是邪气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。
2辨证分型
2．1 各医家对肺癌中医证型的看法对于肺癌的辨证分型，目前国内辨证施治的标准尚无统一意见，不同的分型在治疗效果和预后上也不尽相同。中医将肺癌看作是全身性疾病的一个局部表现，治疗应从整体出发，调节人体机能，通过辨证论治以治癌，通过辨证分型治疗有利于探索诊治规律及疗效分析。徐振晔等『6J认为肺癌整个过程，皆贯穿着痰、热、实3证，因而将肺癌于早中期分为阴虚毒热、痰湿蕴肺、气滞血瘀3型，晚期分为肺肾两虚、气血两亏两型。刘嘉湘将肺癌分为阴虚内热、气血两虚、阴阳两虚、气滞血瘀型，并根据“养正积自消”的理论，经反复验证提出以扶正为主，兼顾驱邪的肺癌治疗大法，形成了自己独特的治疗特色。周维顺分为痰湿蕴肺、阴虚热毒、气滞血瘀、肝肾两虚型。此外，马纯正以复合证型进行辨证论治，将肺癌分为痰湿蕴结，肺脾气虚；气阴两虚，痰瘀内蕴；阴阳两虚，痰浊结聚；阴虚热结，气滞血瘀4型。可见目前肺癌的中医证型虽然有很多的共性，但还是很复杂的，并无统一的标准。尽管分型标准不一，也有不少学者对介绍肺癌证型的文献进行了汇总分析，并对其临床分布规律进行了研究，以期为今后的证型标准化研究提供可靠的依据。陈涛等对1994年至2005年国内公开报道的有关原发性支气管肺癌中医辨证分型的文献进行统计分析，共收集到6320例，发现气阴两虚型、阴虚内热型、气虚型、脾虚痰湿型、气血瘀滞型为原发性支气管肺癌临床常见证型。马科等对310例原发性支气管肺癌患者采用聚类分析和主成分分析统计方法，将所得的原发性支气管肺癌患者辨证分型初始模型结合各证型主成分症状载荷分布表，制定证型命名量表，并向中医诊断界和肺癌治疗领域有较大威望的15位名老中医及专家进行问卷调查。对回收资料经过频数分析，初步建立了原发性支气管肺癌中医证型诊断标准，证型如下：痰湿蕴肺肺失宣降证、肺阴亏虚阴虚内热证、气血亏虚阴阳失衡证、肾阳虚衰肾不纳气证、肺脾气虚运化失司证。
2．2病理分型与肺癌中医证型 肺癌的病理类型有组织学类型和大体类型之分。肺癌的组织学类型不同，其生物学行为也有所不同，这似乎与肺癌的中医证型有一定的联系。冯月娟对1 1 2例经胸部x摄片、CT及病理检查证实的原发性支气管肺癌患者，就中医证型与病理分型的关系进行探讨，发现鳞癌以痰湿蕴肺为主，气滞血瘀为次；腺癌则以阴虚毒热为主，次为气滞血瘀；小细胞肺癌则以气滞血瘀为主；肺泡细胞癌以痰湿蕴肺与气血两虚为主，前者在影像学中表现为弥
漫性病变，后者为结节型变；未分类癌未见突出明显的中医证型。胡小梅等用前瞻性临床研究方法，按八纲、气血及脏腑辨证的原则，对中晚期282例NSCLC患者进行详细的中医辨证分型，并进行统计学处理分析。结果腺癌、鳞癌证候均以气虚、血瘀证候为主，气虚中尤以肺、脾气虚证最多。
2．3肿瘤标志物与肺癌中医证型 晏雪生等¨4噪用多项肿瘤标志物蛋白芯片检测系统测32例原发性肺癌患者(中医不同证候)和30例正常人血清中12项肿瘤标志物的血清水平。结果显示气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、热毒炽盛型CEA浓度、 CAl9-9和CA242的浓度明显高于气阴两虚型(P<0．01)，但热毒炽盛型和气血瘀滞型、痰湿蕴肺型间差异无统计学意义(P>0．05)；气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、气阴两虚型CA125的浓度明显高于热毒炽盛型(P<0．01)。
2．4免疫学与肺癌中医证型在中医证本质的研究中，免疫学方法和指标被大量采用。李继强等对219例肺癌患者，辨证分型为气滞血瘀、痰瘀蕴结、痰热蕴肺、阴虚毒热、气阴两虚、肺脾气虚、肺肾两虚型。并对肺癌患者的T淋巴细胞亚群及NK细胞标志物CD(16+56)+进行检测。结果肺癌患者CD3+、 CD4+、CD4+／CD8+；CD(16+56)+均显著低于正常组(P<0．01或P<0．05)；实证患者的CD3+、CD4+均显著高于虚证组(P<0．01)；阴虚毒热、气阴两虚、肺脾气虚、肺肾两虚的外周血CD3+、CD4+均明显低于气滞血瘀证、痰瘀蕴结证(P<0．01或P<0．05）；肺癌患者ZPS的评分越高，其CD3+、CD4+越低(P<0．01)。
3讨 论
辨证论治是肺癌中医治疗的主流，具有全面兼顾和个体化治疗的优势，但也存在治疗不规范、实验监控困难的缺点，而且中医学的现代研究已从传统的经验研究向理性化的科研方法转变。中医辨证论治及疗效需要证据．需用循证医学方法验证。李柳宁等将中晚期非小细胞肺癌的24个预后因子，包括中医证候分类，进行COX回归模型多因素分析，结论认为，中医证候分类与临床分期，淋巴结受累，并发症都为预后危险因素，认为级别程度越高，预后越差。中医证候以热毒炽盛、气滞血瘀、气虚痰湿、气阴两虚、阴虚内热为级别逐渐升高。这表明中医之辨证论治对临床治疗和预后有很大的指导意义。
从近年来有关肺癌证候的文献来看，诸多专家学者对肺癌中医证候进行了深入探讨，取得了一定的成绩，但依然有很多问题。主要问题有：(1)目前肺癌中医辨证分型比较分散，而且多是以个人经验来划分证候类型，缺乏统一规范的标准。(2)在临床科研方面，研究往往局限在一个单位或少数几个单位内进行，样本含量不足，样本选取缺乏随机性，造成研究结果说服力不强，无法代表群体情况。(3)尽管中医治疗肺癌临床资料繁多，积累了丰富的经验，中医病理、药理方面也做了一些工作，但总的来说，缺乏肺癌的中医病理、病理生理变化的深入研究。(4)在实验研究方面，对肺癌中医证候的分型和对证候本质的研究都不具有特异性。从临床观察看，有的早期肺癌病人无明显的临床表现，也有纯虚无邪的证候，可见在目前肺癌中医证型尚不统一的情况下，怎样着手研究还要进行深入探讨。
辨证论治难以全面反映多数群体病例的共同诊治规律，难以发挥对疾病乃至肺癌大面积的防治能力，可重复性差，灵活性太强，尽管如此，辨证是从四诊获取信息、证据后，进行辨证施治，中医学还十分重视肿瘤医学文献收集和整理，并强调历代名著、医案在实践上的指导作用。中医学在这些方面和循证医学强调从文献所获取的系统信息指导临床具有异曲同工之妙。诸多医家也在为寻求辨证的共性化而提出了很多设想。杨宁飞已设想只制定出中医治疗或中西医治疗原则，不局限在一方一药的观察，用综合治疗结果来评估中医治疗或中西医治疗或西医治疗非小细胞肺癌的疗效，得出粗的中医临床指引后再细化研究。以往许多医家也试图分析肺癌的病理机制的共性成分或设立基本方(或通用方)／加减或推出重点药物来治疗肺癌：尹礼烘等总结赵凤达教授积多年经验治疗肺癌的基本方白英汤(白英、百合、冬虫夏草、天冬、鱼腥草)辨证加减联合化疗治疗32例晚期非小细胞肺癌，并与单纯西药化疗30例做对照，结果表明白英汤辨证加减联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌对于减小瘤体体积，改善患者临床症状，减轻化疗不良反应，提高患者生存质量等方面均明显优于单纯化疗。
现代循证医学的发展为肺癌的诊治提供了新的模式，它客观、翔实、具体、可操作性强，而中医的辨证论治在肿瘤领域虽然存在无症可辨；有症可辨，辨而有误；辨证准确，论治合理，确无疗效等缺陷闭，但它毕竟经历了几千年的验证与积淀，有旺盛的生命力，也可以为循证医学提供丰富的研究课题、共识。中晚期非小细胞肺癌证候复杂多样，今后应在统一的证型标准下，根据以辨单证为基础，然后单证向相互组合构成复证的辨证分型方法，全面收集四诊资料，同时结合现代医学的检查手段，进一步扩大病例数，展开大规模、多中心的循证医学研究，为统一证候分型诊断标准找到规律性的结论。
1病因病机
肺癌属于中医学“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。近年来肺癌的发生率不断提高是由于环境污染日益严重，各种有毒物质或通过呼吸道直接损伤肺，或通过其他途径进入人休内作用于肺，毒邪蕴肺导致肺的气机升降失常，血行凝滞，毒与气血胶结日久发为肺积。患者大多屡经手术、放疗、化疗，积块已去，正虚显著，咳痰或少痰，气短乏力，口干口渴，或有潮热，身体消瘦，舌红少津，脉细或细数，类似中医“肺痿”证，故治疗以养阴益气解毒为基本原则。对肺癌的病机大部分学者目前多倾向于正虚为本，由于正气脏功能失调的致病因素。阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，滓聚为痰，痰凝气滞。瘀阻络脉，于是邪气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。
2辨证分型
2．1 各医家对肺癌中医证型的看法对于肺癌的辨证分型，目前国内辨证施治的标准尚无统一意见，不同的分型在治疗效果和预后上也不尽相同。中医将肺癌看作是全身性疾病的一个局部表现，治疗应从整体出发，调节人体机能，通过辨证论治以治癌，通过辨证分型治疗有利于探索诊治规律及疗效分析。徐振晔等『6J认为肺癌整个过程，皆贯穿着痰、热、实3证，因而将肺癌于早中期分为阴虚毒热、痰湿蕴肺、气滞血瘀3型，晚期分为肺肾两虚、气血两亏两型。刘嘉湘将肺癌分为阴虚内热、气血两虚、阴阳两虚、气滞血瘀型，并根据“养正积自消”的理论，经反复验证提出以扶正为主，兼顾驱邪的肺癌治疗大法，形成了自己独特的治疗特色。周维顺分为痰湿蕴肺、阴虚热毒、气滞血瘀、肝肾两虚型。此外，马纯正以复合证型进行辨证论治，将肺癌分为痰湿蕴结，肺脾气虚；气阴两虚，痰瘀内蕴；阴阳两虚，痰浊结聚；阴虚热结，气滞血瘀4型。可见目前肺癌的中医证型虽然有很多的共性，但还是很复杂的，并无统一的标准。尽管分型标准不一，也有不少学者对介绍肺癌证型的文献进行了汇总分析，并对其临床分布规律进行了研究，以期为今后的证型标准化研究提供可靠的依据。陈涛等对1994年至2005年国内公开报道的有关原发性支气管肺癌中医辨证分型的文献进行统计分析，共收集到6320例，发现气阴两虚型、阴虚内热型、气虚型、脾虚痰湿型、气血瘀滞型为原发性支气管肺癌临床常见证型。马科等对310例原发性支气管肺癌患者采用聚类分析和主成分分析统计方法，将所得的原发性支气管肺癌患者辨证分型初始模型结合各证型主成分症状载荷分布表，制定证型命名量表，并向中医诊断界和肺癌治疗领域有较大威望的15位名老中医及专家进行问卷调查。对回收资料经过频数分析，初步建立了原发性支气管肺癌中医证型诊断标准，证型如下：痰湿蕴肺肺失宣降证、肺阴亏虚阴虚内热证、气血亏虚阴阳失衡证、肾阳虚衰肾不纳气证、肺脾气虚运化失司证。
2．2病理分型与肺癌中医证型 肺癌的病理类型有组织学类型和大体类型之分。肺癌的组织学类型不同，其生物学行为也有所不同，这似乎与肺癌的中医证型有一定的联系。冯月娟对1 1 2例经胸部x摄片、CT及病理检查证实的原发性支气管肺癌患者，就中医证型与病理分型的关系进行探讨，发现鳞癌以痰湿蕴肺为主，气滞血瘀为次；腺癌则以阴虚毒热为主，次为气滞血瘀；小细胞肺癌则以气滞血瘀为主；肺泡细胞癌以痰湿蕴肺与气血两虚为主，前者在影像学中表现为弥
漫性病变，后者为结节型变；未分类癌未见突出明显的中医证型。胡小梅等用前瞻性临床研究方法，按八纲、气血及脏腑辨证的原则，对中晚期282例NSCLC患者进行详细的中医辨证分型，并进行统计学处理分析。结果腺癌、鳞癌证候均以气虚、血瘀证候为主，气虚中尤以肺、脾气虚证最多。
2．3肿瘤标志物与肺癌中医证型 晏雪生等¨4噪用多项肿瘤标志物蛋白芯片检测系统测32例原发性肺癌患者(中医不同证候)和30例正常人血清中12项肿瘤标志物的血清水平。结果显示气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、热毒炽盛型CEA浓度、 CAl9-9和CA242的浓度明显高于气阴两虚型(P<0．01)，但热毒炽盛型和气血瘀滞型、痰湿蕴肺型间差异无统计学意义(P>0．05)；气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、气阴两虚型CA125的浓度明显高于热毒炽盛型(P<0．01)。
2．4免疫学与肺癌中医证型在中医证本质的研究中，免疫学方法和指标被大量采用。李继强等对219例肺癌患者，辨证分型为气滞血瘀、痰瘀蕴结、痰热蕴肺、阴虚毒热、气阴两虚、肺脾气虚、肺肾两虚型。并对肺癌患者的T淋巴细胞亚群及NK细胞标志物CD(16+56)+进行检测。结果肺癌患者CD3+、 CD4+、CD4+／CD8+；CD(16+56)+均显著低于正常组(P<0．01或P<0．05)；实证患者的CD3+、CD4+均显著高于虚证组(P<0．01)；阴虚毒热、气阴两虚、肺脾气虚、肺肾两虚的外周血CD3+、CD4+均明显低于气滞血瘀证、痰瘀蕴结证(P<0．01或P<0．05）；肺癌患者ZPS的评分越高，其CD3+、CD4+越低(P<0．01)。
3讨 论
辨证论治是肺癌中医治疗的主流，具有全面兼顾和个体化治疗的优势，但也存在治疗不规范、实验监控困难的缺点，而且中医学的现代研究已从传统的经验研究向理性化的科研方法转变。中医辨证论治及疗效需要证据．需用循证医学方法验证。李柳宁等将中晚期非小细胞肺癌的24个预后因子，包括中医证候分类，进行COX回归模型多因素分析，结论认为，中医证候分类与临床分期，淋巴结受累，并发症都为预后危险因素，认为级别程度越高，预后越差。中医证候以热毒炽盛、气滞血瘀、气虚痰湿、气阴两虚、阴虚内热为级别逐渐升高。这表明中医之辨证论治对临床治疗和预后有很大的指导意义。
从近年来有关肺癌证候的文献来看，诸多专家学者对肺癌中医证候进行了深入探讨，取得了一定的成绩，但依然有很多问题。主要问题有：(1)目前肺癌中医辨证分型比较分散，而且多是以个人经验来划分证候类型，缺乏统一规范的标准。(2)在临床科研方面，研究往往局限在一个单位或少数几个单位内进行，样本含量不足，样本选取缺乏随机性，造成研究结果说服力不强，无法代表群体情况。(3)尽管中医治疗肺癌临床资料繁多，积累了丰富的经验，中医病理、药理方面也做了一些工作，但总的来说，缺乏肺癌的中医病理、病理生理变化的深入研究。(4)在实验研究方面，对肺癌中医证候的分型和对证候本质的研究都不具有特异性。从临床观察看，有的早期肺癌病人无明显的临床表现，也有纯虚无邪的证候，可见在目前肺癌中医证型尚不统一的情况下，怎样着手研究还要进行深入探讨。
辨证论治难以全面反映多数群体病例的共同诊治规律，难以发挥对疾病乃至肺癌大面积的防治能力，可重复性差，灵活性太强，尽管如此，辨证是从四诊获取信息、证据后，进行辨证施治，中医学还十分重视肿瘤医学文献收集和整理，并强调历代名著、医案在实践上的指导作用。中医学在这些方面和循证医学强调从文献所获取的系统信息指导临床具有异曲同工之妙。诸多医家也在为寻求辨证的共性化而提出了很多设想。杨宁飞已设想只制定出中医治疗或中西医治疗原则，不局限在一方一药的观察，用综合治疗结果来评估中医治疗或中西医治疗或西医治疗非小细胞肺癌的疗效，得出粗的中医临床指引后再细化研究。以往许多医家也试图分析肺癌的病理机制的共性成分或设立基本方(或通用方)／加减或推出重点药物来治疗肺癌：尹礼烘等总结赵凤达教授积多年经验治疗肺癌的基本方白英汤(白英、百合、冬虫夏草、天冬、鱼腥草)辨证加减联合化疗治疗32例晚期非小细胞肺癌，并与单纯西药化疗30例做对照，结果表明白英汤辨证加减联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌对于减小瘤体体积，改善患者临床症状，减轻化疗不良反应，提高患者生存质量等方面均明显优于单纯化疗。
现代循证医学的发展为肺癌的诊治提供了新的模式，它客观、翔实、具体、可操作性强，而中医的辨证论治在肿瘤领域虽然存在无症可辨；有症可辨，辨而有误；辨证准确，论治合理，确无疗效等缺陷闭，但它毕竟经历了几千年的验证与积淀，有旺盛的生命力，也可以为循证医学提供丰富的研究课题、共识。中晚期非小细胞肺癌证候复杂多样，今后应在统一的证型标准下，根据以辨单证为基础，然后单证向相互组合构成复证的辨证分型方法，全面收集四诊资料，同时结合现代医学的检查手段，进一步扩大病例数，展开大规模、多中心的循证医学研究，为统一证候分型诊断标准找到规律性的结论。
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