冠心病从肝论治研究进展

　　冠心病是指由于冠状动脉的粥样硬化或痉挛等原因引起冠状动脉狭窄甚至闭塞，导致心肌血氧供应障碍而出现的一系列症候群。冠心病属于“胸痹”、“心痛”的范畴，其主要病机为心脉痹阻，病位在心，发病涉及肝、脾、肾三脏。近来不少医家报告治疗冠心病从肝人手，取得较满意的临床疗效。笔者试从基础理论和临床辨治两方面对冠心病从肝论治作一简要探讨。

　　1理论依据

　　1．1典籍论述  《难经·第十五难》日：“假令心脉急甚者，肝邪干心也。”《灵枢·厥病》载：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”《血证论》言：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”《素问·藏气法时论篇》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”其疼痛位置正是肝胆经络的循行部位，说明肝与心在经络上相互联系，脏腑关系密切。

　　1．2今人认识  田乃定认为，肝藏血而主疏泄，充养脉道，条畅气机。若肝血不足，疏泄失常，导致脉道不充，气机不利。影响到心则心神失养，血络瘀滞，甚则心脉不通，心络瘀阻，从而引发胸痹心痛。刘淑娟等认为，情志所伤、肝气郁结是冠心病发病的重要病机。肝为气机之枢，忧思郁怒首先伤肝。肝郁日久，化火扰心而见急躁易怒，心神不安；气机瘀滞，无力条畅气血，则气血津液输布失常，瘀血、痰浊等病理产物应之而生，闭阻心络，心病乃作。夏晨笑认为肝失疏泄导致冠心病的病机实质是肝气不足或肝阴亏虚。肝气不足，无法调节血量，不能升发调畅全身气机，也必然会影响脾胃的消化吸收。脾胃升降失司，水谷精微不得输盔，聚湿生痰，浸淫脉道，日久则心脉瘀塞。肝阴亏虚，不能脉膜，导致心脉管壁痉挛、弹性减退；且阴液不足，血液黏稠度增加，肝火燔灼，耗伤心营，血行瘀滞，卒然而发心痛。由此可见肝脏功能失调与冠心病的发生发展紧密相关，从肝论治是冠心病治疗的有效方法和途径。

　　1．3相关研究现代医学认为，肝脏代谢紊乱是引起冠心病的重要原因，其影响因素主要体现为两方面：(1)脂类包括血脂代谢的紊乱是动脉粥样硬化诱发的主要因素。(2)肝脏功能紊乱，无法清除已激活的凝血因子，不能合成抗凝物质，使血液处于高凝状态，促进血栓形成，从而引发冠心病。周志宏等对1496例中老年人脂肪肝与肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症等冠心病危险因素之间的关系进行分析，发现脂肪肝的患病率与高甘油三酯血症呈显著相关，与高胆固醇血症亦显著相关fP<0．Ol)，其相关性无性别差异。证实脂肪肝与冠心病的危险因素关系密切。薛一涛等发现肝火证的主症与A型行为类型(type A behavior pattern，TABP)的性格特征十分类似，皆有精神紧张、急躁易怒、急于求成等特点，认为TABP之人易患肝火证。而TABP作为冠心病的一个独立危险因素，其中血管内皮损伤是TABP引起冠心病的重要机制之一。从血管内皮功能的角度研究肝火证患者TABP致冠心病的发病机制，指出情志因素在冠心病发生、发展过程中的作用。张世筠等采取流行病学调查的方法，按照中医肝证的有关标准对2442人辨证记分，分析肝证与冠心病患病的关系。结果显示冠心病患者各类肝证积分、总积分的均值高于非冠心病组，除寒凝肝脉差异显著外(脚．0435)，其余各组间的差异均非常显著。在控制混杂因素后，logistic回归分析显示：除肝阳化风、血虚生风、肝肾阳虚积分外，肝血亏虚积分的增高对诊断冠心病有显著的影响，而其余各型积分和总积分的增高对诊断冠心病则有非常显著的影响。从定量方面阐明了中医肝证与冠心病患病的关系。综上所述，肝与心在生理上相互协调，病理上相互影响，两者之间存在密不可分的联系。从疾病传变的角度思考，从肝论治是冠心病治疗中必不可少的重要组成部分。

　　2从肝论治六法

　　2．1疏肝解郁，活血化瘀周桃元采用柴胡疏肝散化裁治疗心绞痛86例。心绞痛疗效分析，其总有效率91．9％；心电图疗效分析，总有效率81．4％，可见疏肝解郁法治疗冠心病心绞痛的疗效较好。周爱生采用心肝同治法，以柴胡疏肝散为基本方随症加减，对照组用血府逐瘀汤，疗效比较：治疗组总有效率94．7％，对照组83．3％，心电图表现：治疗组总有效率92．1％，对照组63．3％，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明疏肝理气活血比单纯活血化瘀疗效好。

　　2．2泄肝清热。健脾化痰贺敬波认为，冠心病因肝郁日久，木乘脾土而致脾失健运，聚湿生痰，痰阻气结于心络而成，以黄连温胆汤加减治疗。方中半夏、黄连、竹茹、枳实清热化痰；柴胡、香附疏肝解郁；佐以茯苓、陈皮、丹参健脾活血。郭兰采用自拟健脾调肝通脉汤为基本方：黄芪30g，太子参20g，葛根15g，丹参15g，川芎12g，柴胡6g，川楝子9g，茯苓12g，白术9g，延胡索9g，水蛭3g0治疗冠心病78例，总有效率94．g％。

　　2．3平肝潜阳，滋阴熄风于志强认为肝气郁结日久，化热化火，耗伤肝阴，使肝阳上亢，肝风内动，兼瘀血闭阻心脉而致胸痹心痛，常用玄参、制龟板、天麻、石决明、钩藤、水蛭、蜈蚣、白芍、川楝子等药治疗，眩晕耳鸣明显者酌加磁朱丸以平肝潜阳。郑耀庭认为肝阳上亢证型的患者多有高血压病病史，常选用平肝潜阳、缓急通脉等安神药物治疗，如钩藤、红花、赤芍、丹参、炒枣仁。

　　2．4暖肝散寒，温经通脉周琴等以温肝散寒活血为法，处方：肉桂8g，乌药15g，小茴香l0g，当归15g，枸杞子10g，茯苓l5g，沉香8g，柴胡8g，党参30g，丹参20g，瓜萎20g，随症加减治疗不稳定心绞痛；对照组仅采用常规西药治疗。结果心电图疗效治疗组总有效率76．4％，对照组45．5％，两组差异有统计学意义(P<0．05)；症状疗效治疗组总有效率g4．1％，对照组72．7％，治疗组明显优于对照组(P<0．01)。贺敬波等观察加减暖肝煎对冠心病不稳定性心绞痛的治疗作用。发现治疗组在减少心绞痛发作、改善异常心电图方面优于常规治疗的对照组(P<0．05)，心肌耗氧量也明显减少(P<0．05)，且能降低血浆TXB2水平、升高6一K—PGFlot水平(P<0．01)。显示加减暖肝煎胶囊对不稳定性心绞痛具有较好的治疗作用。

　　2．5调肝养血，宁心安神黄修玲等以疏肝养血化瘀安神方(郁金20g，川芎10g，白芍30g，人参10g，甘松10g，酸枣仁30g)治疗冠心病室性早搏，对照组给予稳心颗粒。观察组显效率33．3％，总有效率83．3％；对照组显效率30．0％，总有效率75．0％。两组差异无统计学意义(P>0．05)，说明两者治疗冠心病室性早搏的效果相近。廖展梅㈣以疏肝安神为法，以炒枣仁、素馨花、合欢皮、丹参、白芍、党参、川芎等为主药，治疗冠心病心绞痛。对照组常规服用硝酸酯类药物，同时睡前加用安定。

　　2．6柔肝疏郁，益肾滋阴  朴利文等在两组均应用单硝酸异山梨醇酯、倍他乐克治疗的基础上，对治疗组加用疏肝益肾通脉汤。结果临床疗效治疗组总有效率96．4％，高于对照组的72．0％；心律失常疗效治疗组总有效率93．g％，对照组为73．3％：心电图改变治疗组恢复正常率为88．9％，对照组为42．9％。各组差异均有统计学意义，证明常规西药联合疏肝益肾通脉汤治疗冠心病心绞痛有良好的疗效。王秀宝等将60例绝经后妇女冠心病稳定型心绞痛患者随机分为A组(中药组)、B组(对照组)，两组均使用常规抗心绞痛药物，A组加用补益肝肾法。结果治疗后A组雌二醇(E2)水平显著上升，B组没有明显变化，两组差异有统计学意义(P<0．01)；且A组绞痛疗效呈逐步下降趋势。说明妇女冠心病发病与绝经后雌激素水平下降有关，运用补益肝肾法治疗有益于绝经后妇女冠心病的心血管保护，是防治绝经后妇曼冠心病发生的有效途径与方法之一。   

　　3结  语

　　冠心病发病与肝的关系密切。首先，心肝经气相通，生理上相联系；其次，心与肝为母子之脏，病理上相互影响；其三，肝藏血主疏泄，心主血脉。气血运行，有赖于肝气的条达。可以认为，冠心病其病在心，而其制在肝，从肝论治体现出中医的整体观念和辨证论治原则。辨证治疗上主要分为6种证型，由于各证型之间可以相互兼夹，故处方用药须根据疾病的变化随时做出调整，有所侧重。冠心病病位在心，发病涉及肝、脾、肾三脏，因此从肝论治亦需兼顾他脏，甚至有时以他脏为主，肝脏为辅，不可拘泥。临床用药多考虑肝心、肝脾、肝肾同治。

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