老年多器官功能不全综合征的中医药研究进展

谭清武 李庆华 老年多器官功能不全综合征(MODSE)是指老年人在器官老化和患有慢性疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间内(24h后)两个或两个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征。2003年中国危重病急救医学会议通过的王士雯院士等提出的MODSE诊断标准(试行草案)将MODSE分为器官功能衰竭前期和器官功能衰竭期…。MODSE是导致老年人死亡的重要原因之一，由于老年人的人群特性，使MODSE虽然同成年人常见的MODS有相似的特点，但其发病基础、病理生理、救治效果均有不同之处，是一个有别于成年人MODS的独立的临床综合征。有关MODS中外文献资料中仅有少数涉及老年人，而专门研究MODSE的文献相对更少。目前对于MODSE的发病机制认识还很肤浅，治疗也多停留在对器官功能的扶持上。由于中医药防病治病的“整体观念”优势，以及中医学治疗老年病的“防传为先、兼补为规”思想，使得中医药防治MODSE成为一个重要发展方向。现将近年来中医药防治MODSE的进展情况作一综述。 1 中医学理论对现代医学认识MODSE的启示 在中医学典籍中，虽然没有MODSE这一病名，但有与MODSE相关的脏腑功能损害或衰竭的记载，如“喘促”、“关格”、“虚劳”等。近年来中医学多称多器官功能衰竭为“脏衰证”。中医学理论中的“治未病”和“防传病”思想对于防治MODSE具有重要指导意义。如《素问·四气调神大论》谓：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”；《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”这与现代医学中加强对原发病的治疗、保护器官功能、阻断SIRS向MODSE发展的恶性锁链有着相似之处。在中医学理论中，“肺主气、司呼吸”，“肺为娇藏”，“温热病邪”常“先犯肺卫”，这些思想对MODSE的“肺启动假说”有着一定的启示。 2 MODSE病因病机和辨证论治研究 目前中医药防治MODS的研究文献中，少有专门针对MODSE进行病因病机和辨证论治的探讨，多是将中老年MODS混杂在一起进行探讨。MODSE作为MODS中的一个特殊类型，其主要区别在于MODSE患者存在器官老化和多种慢性疾病，素体已虚，因而在辨证论治时更应侧重于扶正，做到标本兼治。有关MODS病因病机及辨证论治的研究成果在一定程度上适用于MODSE。 近年来，中医学者对MODS病机和辨证论治作了深入的探讨。顾群认为，祖国医学虽无MODS名称，结合其病因，不离外邪侵袭或素体已虚，复感受外邪，致气机不畅，疏泄失职1气血逆乱、阴阳离决。表现为毒热内郁、气机阻滞、里实热证。临床多采用清热解毒、疏肝理气、通下热结之品。黄文利将中医清热解毒、通腑泻下、活血化瘀、扶正与西医控制感染、改善胃肠功能、改善微循环障碍、增强机体免疫力等有机结合起来进行施治。赵淳认为，扼制第二次打击、截断危重症发展的共同通道是防治MODS的关键，而肠屏障功能失衡、SIRS、SIRS／CARS失衡是导致第二次打击的三大环节，SIRS／CARS失衡在中医病机上属正虚邪实，对应的治疗原则应是扶正和祛邪并举。曹书华等根据MODS病程中的证候表现不同将其分为瘀血证、急性虚证、腑气不通证、毒热证，分别治以活血化瘀、扶正固本、清热解毒、通里攻下。 3 MODSE的中医药临床研究 中医药防治MODSE的临床研究部分分散在中医药防治MODS的文献之中，许多临床试验将中老年混杂在一起研究。如杨宝君等采用中西医结合治疗的60例慢性肺心病急性发作期并多脏器功能衰竭患者，其年龄40～90岁。近年来也出现了许多专门针对MODSE而设计的临床研究，其中“扶正”治疗占有相当重要的地位。罗晓红等在常规治疗的基础上加用参芪扶正注射液静滴治疗MODSE 20例，并与常规治疗组进行比较，观察两组总有效率、用药前后T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白变化。结果显示参芪扶正注射液能提高MODSE的总有效率；其T淋巴细胞亚群中CD3、CD4、NK增高，CDs降低；其IgG和IgA水平提高。表明参芪扶正注射液能提高MODSE患者免疫功能，纠正免疫紊乱。金家宝采用中西医结合治疗MODSE 32例并与西医常规治疗对照。中西医结合治疗组治愈好转率显著高于西医常规治疗组，死亡率显著低于西医常规治疗组。许国根等研究了参麦注射液预防老年患者发生MODS的作用机制，发现参麦注射液能改善老年患者“氧缺陷性氧耗”现象，提高氧供和组织摄氧能力，纠正酸中毒，防治MODSE。郑献敏等采用生脉注射液加复方丹参注射液治疗MODSE 36例，并与常规治疗组比较，结果显示生脉注射液和复方丹参注射液能够降低MODSE死亡率。李传彪等在西医治疗MODSE的基础上加用益气健脾、活血化瘀中药(红参或党参、黄芪、白术、茯苓、麦芽、山楂、鸡内金、生地、丹参、三七、红花、白芍等)治疗MODSE 30例，并与西医治疗组比较，结果中药治疗组的有效率明显高于西医治疗组。 4 MODSE的中医药实验研究 近年来，用实验方法探讨中医药防治MODS的作用机制受到越来越多的重视。研究的内容涉及中医药对MODS动物模型的器官保护作用，以及中医药对MODS动物模型的内毒素和炎性介质的影响。这些研究成果对于MODSE同样具有一定的借鉴作用。在中医药防治MODS的实验研究中，专门针对MODSE设计的实验研究较少。部分学者研究了补肾活血(益元活血丹为代表)、泻下(大黄为代表)和开窍活血(血栓心脉宁为代表)方药对脑缺血一再灌注老龄大鼠心、肺、肝、肾、胃、小肠病理改变和肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量的影响，结果显示，补肾活血、泻下和开窍活血对老年大鼠脑缺血一再灌注引起的多个器官损伤有不同程度的保护作用，其机制与抑制交感一肾上腺素系统兴奋有关。这为中医不同治则防治MODSE提供了实验依据。 在中医药防治MODSE的实验研究中，部分学者选用中药针剂进行研究，在一定程度上拓展了中医药在老年急救医学领域的使用范围。李建生等研究了川芎嗪和参麦注射液对老年大鼠脑缺血一再灌注多器官损伤的作用，实验分为对照组、模型组、尼莫通组、川芎嗪组、参麦组、川芎参麦组六组。检测各组药物对老龄大鼠全脑缺血30rain及再灌注60rain后DA、NE、皮质醇(Co)、一氧化氮(NO)和肿瘤坏死因子(TNF)水平，同时观察脑、心、肝、肺、肾、胃、小肠病理改变。结果模型组大鼠脑组织均出现病理改变，交感一肾上腺素系统兴奋增强，脑组织中TNF含量增高，血清中NO含量降低；用药各组老龄大鼠脑组织损伤均有明显减轻，下丘脑NE和脑组织NO含量增高，下丘脑DA水平下降；川芎嗪组、参麦组、川芎参麦组下丘脑NE含量和DA水平接近正常组。参麦组血中Co水平和川芎参麦组脑组织中TNF含量降低，川芎嗪组血清中NO水平增高。模型大鼠多个器官较对照组出现病理改变，交感一肾上腺素系统兴奋增强，各组药物对器官损伤均有不同程度的保护作用，对交感一肾上腺素系统有明显的调节效果。表明川芎嗪和参麦注射液对老年大鼠缺血一再灌注引起多个器官损伤均有保护作用，其机制与抑制交感一肾上腺系统兴奋有 关。 5 MODSE的中医药研究展望 20世纪80年代后期，王士雯等在长期老年病临床实践中观察到不少老年人可在某些诱因刺激下相继发生多个脏器衰竭，由此提出了老年多器官衰竭(MOFE)的命题，继之又提出了MODSE的命题。经过多年研究，现代医学对MODSE的发病机制有了一定的认识，但对于如何防治本病的发生发展仍然欠缺有效方法。中医学对MODSE的认识虽远不如现代医学深入，但如能充分发挥中医药整体调节的优势，对防治MODSE的发生发展，恢复MODSE患者多器官功能，可能起到单纯西医治疗无法取得的疗效。 目前中医药防治MODSE的研究尚属起步阶段，许多研究分散在中医药防治MODS的文献之中。一些专门针对MODSE的研究也多停留在临床观察的水平，许多研究没有遵循统一的诊断标准，样本数量太小，缺乏多中心大样本的临床研究，导致了结果的说服力不强。MODSE一旦发展到器官功能衰竭期则治疗相当困难，因而早期防治显得非常重要。中医药应充分发挥“治未病”、“防传病”优势，注重“整体观念”，扶正与祛邪并重，努力提高MODSE的防治效果。在中医药防治MODSE的临床研究中，注意遵循统一诊断标准，加强多中心协作，扩大样本量。同时要积极探索符合中医证候特点的MODSE动物模型，加强中医药防治MODSE的实验研究。

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