明清脾胃湿热方的用药频数分析

杨雪梅林端宜翁晓红肖林榕 (1．福建中医学院中西医结合研究院，福建福州350003；2．福建省中医研究院，福建福州350003) 1 引言 中医界对脾胃湿热证进行了大量研究，但多局限于个人诊治经验总结、部分临床医案汇总及现代实验室研究等，尚无人志在搜集历代医家经验用方，构建数据库，采用数理统计、数据挖掘等方法，客观总结脾胃湿热方之遣方用药规律．基于此，本研究搜集明清两代古医籍中治疗脾胃湿热证的方剂共591条，用药总频数4 657次，涉及中药共161味，构建包含方名、年代、文献出处、主治、药物组成等字段的方剂数据库，分别作药物频数分析、logistic逐步回归分析、用药关联规则挖掘等，从多角度探讨明清两代治疗脾胃湿热证的用药规律。 2 明清脾胃湿热方纳入及相关分类标准 2．1 方剂纳入标准 参照2002年国家药品食品监督局制定的《中药新药临床研究指导原则(试行)》之湿热蕴脾证诊断标准。 主症：脘腹胀闷、口渴少饮、食少纳呆、大便溏而不爽、舌质红、苔黄腻． 次症：肢体困重、身热不扬或汗出热不解、脘腹胀满、恶心欲呕、身目发黄色泽鲜明、脉濡数。 凡具备主症3项、或主症2项加次症2项为湿热蕴脾证， 即脾胃湿热证。明清医籍中凡治疗该证的方剂均可纳入。 方剂收录过程中注意排除：①肝胆湿热证；②膀胱湿热证； ③肺卫湿热证；④心包湿热证；⑤阳明胃热证；⑥太阴脾湿 证；⑦脾胃寒湿证等。 2．2 选方范围 选择明清两代(约公元1368—1912)医籍中治疗脾胃湿热所致之呕吐、泻泄、痞满、下痢、黄疸、痿证、虫病、外感、霍乱、水肿、积证等10多种病证，涉及膏、丹、丸、散、汤、酒等剂型的方剂，摘录方名、年代、文献出处、主治、药物组成等信息，基于规范化术语构建脾胃湿热方数据库。术语规范化涉及规范著作名称(即杜绝异名同书或同书异名)、规范方剂名称(即以方剂惯用名为标准并参考《中医方剂大辞典》)、规范药物名称(即以《中药学》6版教材为标准并参考《中药大辞典》)。强调方与证必须齐全，只有药物组成没有主治证候者不能入选，只有主治证候或只有方名而没有具体药物组成亦不能入选。 选方医籍包括综合性医著、方书、专书、本草、类书、医案、医论、医话等共118部。其中：《穷乡便方》、《奇效良方》、《寿世保元》、《类经》、《景岳全书》、《摄生众妙方》、 《医贯》、《医方选要》、《普济方》等47种明代医书：《陈士铎医学全书》、《医学心悟》、《吴鞠通医案》、《伤寒指掌》、 《医宗金鉴》、《徐灵胎医学全书》、《尤在泾医学全书》、《张 氏医通》等63部清代医书；《叶天士医案大全》、《清代名医 医案精华》、《明清十八家名医医案》、《王孟英温病证治精 粹》等8部现代学者总结清代医学实践的著作。 2．3 相关分类标准 2．3．1 方剂分类 脾胃湿热证涉及较多病证，可统分为外 感、内伤两类．外感，如中暑、中湿等：内伤，如呕吐、肿胀、吞酸、伤食等。之所以从内伤中另外分出黄疸和泻痢，主要考虑两病的特殊性。针对黄疸，古人认为不论五疸皆由脾胃湿热所致，症状主要是身目发黄，而常常没有一般脾胃湿热证常见的消化系症状。泻泄和痢疾则多为大肠湿热，古医家认为大肠属于脾胃，故湿热型泻泄和痢疾也属于脾胃湿热证范畴，但病位偏于大肠，故单列。综上，充分考察中医医理并结合病证特色，将明清脾胃湿热方分为外感、内伤、黄疸、痢疾四类。 2．．3.2 中药分类 明清脾胃湿热方共涉及味中药，参考 《中药学》教材将其分为补虚药、芳香化湿药、化痰止咳平喘药、活血祛瘀药、解表药、理气药、利水渗湿药、清热药、驱虫药、祛风湿药、收涩药、温里药、消食药、泻下药共14类。 2．3．3 药性 《中药学》教材将药之四性分为寒、热、温、凉。为进一步区分四性的程度，参考其他学者的论述，将药性细分为寒、热、温、凉、平、大寒、微寒、微温8类。 2．3．4 药味 《中药学》教材将药之五味分为酸、苦、甘、辛、咸。除此，又增加淡、涩、微苦、微甘诸种。 2.3．5 归经 《中药学》教材依据中医脏腑经络理论将药物的作用部位加以归纳，表明某药对某脏腑经络病变起主要治疗作用。在此将药物归经分为肝、心、脾、肺、肾、胆、心包络、胃、大肠、膀胱、三焦、小肠十二经。 3 用药频数分析 3．1 用药种类频数分析 首先，通过计算各类药物使用频数与方剂总数591之间的比值、各类药物使用频数与药物使用总频数4657之间的比值，来衡量各类中药在明清脾胃湿热方中的重要程度：其次，对排在前5位的利水渗湿药、补虚药、清热药、理气药、芳香化湿药分别总结该类药物中使用频数最高的前5味中药。如利水渗湿药中按药用频数的降序依次为茯苓、泽泻、猪苓、滑石、茵陈蒿。其中，茯苓(57．9，7．3)的量化指标57．9为茯苓的使用频数与方剂总数591之间的比值；量化指标7．3为 茯苓的使用频数与药物使用总频数4657之间的比值。见表l。 表1显示，利水渗湿药、补虚药、清热药、理气药、芳香化湿药是治疗脾胃湿热证的常用药物种类。据此可反推明清医家对脾胃湿热证的病机认识主要集中为湿热内阻、脾胃气虚、升降失调。其他药物，如收涩、泻下、消食、温里及驱虫等，均为“有是症用是药”的灵活运用，并不拘泥于“湿热”二字。 3．2 各病证用药种类频数分析 分别计算脾胃湿热证内伤方(2lo首)、外感方(144首)、痢疾方(144首)、黄疸方(93首)中不同种类药物使用频数与该类病证方剂总数的比值，并按降序排列，用以比较不同病证方用药种类的区别。见表2。 表2显示，内伤方用药种类的频数规律与表l基本一致，重在祛除湿热之邪，提示明清脾胃湿热方以治疗内伤脾胃湿热证为主流的特点；外感方用药以补虚利湿为主，配以化湿解表药；痢疾方用药以补虚、清热、利湿三者并重，佐以理气化湿之品；黄疸方则清热利湿为主，稍配补虚行气药。 总之，脾胃湿热证用药不外乎利水渗湿药、补虚药、理气药共用，可见明清医家认为邪、虚、滞是造成脾胃湿热证的三大因素。其中，利水滲湿药目的在于祛除湿邪；理气药的使用源自“湿热病邪，其性粘腻，易阻滞气机，使湿热难以消退”的病理特点，目的为“气行则水行，水行则湿化”；补虚药用以健旺脾胃之气，不论湿热病邪为外感还是内生，均与脾胃气虚无力御邪，或不能运化水湿有关，如张秉成认为“因脾虚湿从热化”，“湿热之邪虽盛，皆由土虚而成，故治法亦不忘其本”，药用“白术补脾燥湿，使运化有权”。上述用药特点再次印证脾胃湿热证的三大病机。 3．3 用药性、味频数分析 计算具有相同药性的药物使用频数与方剂总数591之间的比值B1、具有相同药性的药物使用频数与药物使用总频数4657之间的比值B2，用以分析明清脾胃湿热方中具有不同药性的药物使用情况；计算具有相同药味的药物使用频数与方剂总数591之间的比值C1、具有相同药味的药物使用频数与药物使用总频数4657之间的比值C2，用以分析明清脾胃湿热方中具有不同药味的药物使用情况。详见表3。 表3显示，脾胃湿热方多用温性、寒性药，平性药次之，体现其少用大寒、大热之品的特点；药味多偏于苦、甘，辅以辛、淡，而咸、酸之品较少使用。性味结合则显示治疗脾胃湿热证多采用甘苦温之厚朴、白术以芳香化湿、健脾益气；辛苦温之半夏以燥湿化痰、降逆止呕；甘淡平之茯苓、猪苓以淡渗利湿；苦寒之黄连、黄芩以清热燥湿，大黄荡涤蕴结于肠道及肝胆的湿热，以冀湿热从大便排出，恰如明。刘纯《玉机微义》卷五指出“湿热郁阻大肠屈曲之间”而致痢下难止，腹中作痛，药中合苦寒攻下大黄，取其“通因通用”之法，药后“痛痢大减”。上述明清脾胃湿热方用药性味规律反映明清医家对脾胃湿热证治疗大法的认识。 3．4 用药归经频数分析 计算具有相同归经的药物使用频数与方剂总数591之间的比值D1、具有相同归经的药物使用频数与药物使用总频数4 657之间的比值D2，用以分析明清脾胃湿热方中具有不同归经的药物使用情况。详见表4。 表4显示，脾胃湿热方所选药物主要归脾、胃二经，其后依次为肺、心、肾、大肠经等。体现明清医家认为脾胃湿热证病位以脾、胃为主，亦涉及肺、心、肾、大肠、肝等多个脏器。从肺论治体现清．喻嘉言的“从肺治脾论”，说明中焦脾土与上焦肺金关系密切，母病及子，湿热酿痰阻于肺脏，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。此外，清代温病大家叶天士在《脾胃论》一书中发展了李东垣之“肺之脾胃”和O，肾之脾胃”论，作出脾胃与四脏皆关系密切的论断。 4 结论 综合上述频数分析，明清脾胃湿热方的用药种类集中于淡渗利湿、行气、清热、补虚等，反映清热祛湿、理气健脾是明清两代防治脾胃湿热证的基本大法；用药性、味多集中于甘苦温、辛苦温、甘淡平、苦寒等诸类；用药归经当以脾、胃经为首选，肺、心、肾经等次之。

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