无排卵性不孕症的中医药治疗近况

杨维 (首都医科大学附属北京妇产医院，北京100006) 我国对不孕症的定义是：婚后两年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。女性原因占25％～37％。在女性所有因素中排卵障碍占20％～40％，其中持续性不排卵者占15％～20％，稀发性不排卵者占8％～10％m。近年来，临床医家或在继承前人的基础上自拟汤剂，或选取中药人工周期疗法，或中西医结合治疗，均取得良好疗效。笔者现将近年文献综述如下。 1病因病机 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长； 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《女科·受妊说》：“胚胎上系于心包而下系于命门，心者阳也；系命门者通于肾，肾者阴也，阴阳协和，始能变化生人。”由此可见，先贤认为肾精充足，阴阳协和，方可维持正常的生殖功能。当代医家虽细分为肾阳不足、肝血亏虚，肾阴不足、气血亏少，肾虚肝郁，肾虚脾虚肝郁，肾虚为本、虚实夹杂，也总以 治肾为先。黄氏有感于《女科要旨》中“妇人无子皆由经水 不调，种子之法即在调经之中”，强调先调经对恢复排卵功 能的重要性。刘氏等结合月经周期中卵泡发育的不同阶段提 出，卵泡期以滋阴补肾为主，促进卵泡的发育及。肾阴的恢复，为排卵打下物质基础；排卵期以补。肾活血为主，疏通胞脉、胞络，使气充血活而功能增强，提高排卵率；黄体期则温补肾阳、益气养血为主，健全黄体功能，胞宫温暖育孕；月经期则活血调经、去旧生新，使月经周期恢复正常。 谭氏等分析卵泡从进入生长期开始至排卵，需经过募集、选择和优势化3个阶段。黄氏认为下列原因可影响这3个阶段，导致排卵障碍：慢性消耗性疾患、重度营养不良、过 度肥胖、精神过度紧张等；分泌系统功能失调(甲状腺功能亢进或低下、肾上腺皮质功能失调等)、性腺系统功能失调：卵巢疾患(先天性双侧卵巢发育不全或缺如，炎症、肿瘤、手术或放射线损害卵巢组织，多囊卵巢综合征等)。王氏等提出正常的子宫内膜仅在极短的时期内允许胚胎着床，此时子宫内膜容受性达到最高水平，被称为“种植窗”的开放，在显微镜下可见子宫内膜胞饮突的形成，为妊娠囊胚与子宫内膜的粘附提供了条件。治疗中设法使排卵与子宫内膜的发育同步，着床日子宫内膜容受性达最高水平，是提高排卵率及妊娠率的关键所在。 2中医药治疗 2．1辨证治疗 李氏以促孕汤为基本方治疗80例，阴血亏虚型加阿胶、 五味子；-肾阳亏虚型加紫石英、巴戟天，肝郁气滞型加柴胡、 制香附、郁金、川楝子、枳实，脾虚痰湿型加制半夏、苍术、 陈皮、生薏苡仁、炒白术，瘀血内阻型加桃仁、红花、五灵脂、川芎，3个周期后愈显率为93．75％。 2．2人工周期疗法 黄氏以补肾填精、疏调冲任、补益肝肾、养血活血为原则，先调经1～2个月，第3个月开始，于月经第5～1l天用促卵泡汤；第15～17天即将排卵时用促排卵汤，治愈率约为97％。毛氏经期用养血活血舒肝一号方，经后期用滋补肾阴肾阳、补气补血二号方，经间期用滋补。肾阳、理气活血三号方，160例患者中1个疗程受孕者88例，总有效率85％。陈氏应用补-肾调周期法，月经前用疏肝理气、调理冲任中药，月经后用疏肝补肾、促排卵中药，妊娠率100％。文中提出不孕患者存在复杂的生理和心理危机、心理威胁和情绪紧张，多表现为抑郁、自责、气愤和人格缺陷，可引起下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲式分泌障碍，促卵泡生成素(FSH)与黄体生成素(LH)平衡失调，强调了心理疏导的重要性。 2．3单方、验方治疗 马氏等于月经周期第5天开始口服调经助卵冲剂，并与克罗米芬(cC)对照。中药组痊愈率69．23％，西药组36．67％。表明该冲剂可选择性调节FSH，刺激卵泡发育、合成分泌雌二醇(E2)及抑制素，并诱导足够的IJH受体产生，使LH水平适时达到峰值而促进排卵。排卵后，控制颗粒细胞和胞膜细胞合成分泌巴和孕酮(P)；FSH、LH的协同作用促使卵巢分泌E2和P，使其在子宫内膜上的受体发挥正常功能，改善黄体功能，提高妊娠、支持早孕。避免了CC由抗雌激素作用而致使子宫内膜不敏感，黄体中期的种植前内膜发育延迟及颈管分泌黏液的抑制。王氏以大补元煎加减治疗36例，从月经第3天开始连服15 d， 3个月为1个疗程，1年后排卵率86．1％，妊娠率72．2％。王氏等从月经第3天用真武汤合生脉散加减，至排卵后停服，与CC+人绒毛膜促性腺激素(HCG)组、人绝经期促性腺激素(HMG)+HCG组对照。三组排卵率分别为55．68％、79．13％、65．67％，妊娠率分别为32．33％、21．73％、35．82％，中药组和HMG+HCG组排卵日子宫内膜呈A型的周期分别占80．80％和82．80％，而CC+HCG组则只占40．86％，从而揭示中药组和HMG+HCG组妊娠率高的内在原因。黄氏从月经干净至下次月经来潮用中药(当归，炒白芍，菟丝子，巴戟肉，肉苁蓉，熟地黄，覆盆子，枸杞子，制香附，炙龟甲，川芎)3～6个月经周期，总有效率为74．4％。麦氏等用疏肝补肾、活血化瘀、清热燥湿、助。肾排卵的健全黄体汤，3个月为1个疗程，妊娠率46．66％，总有效率76．66％。 2．4中药结合针灸治疗 宋氏等于月经第7天服六味地黄汤合五子衍宗汤加减，配合针灸(主穴取气海、三阴交、中极，配穴辨证取穴)，3个月 经周期为1个疗程，总有效率80．5％。蔡氏等从周期第5天 用自拟益肾助卵汤，结合针灸(主穴取关元、子宫、肾俞、三阴 交、百会，配穴取水道、足三里、太溪、血海、脾俞)，排卵后 停针，3个月为1个疗程。与cc组比较，排卵率分别为71．42％ 和67·64％；妊娠率分别为53．57％和29．41％；总有效率分别为 84-61％和58．33％；对月经失调的改善治疗组优于对照组。 3中西医结合治疗 3．1 中药人工周期结合西药治疗 刘氏卵泡期补肾滋阴、调理冲任，排卵期补肾活血，黄体 期温补肾阳、益气养血，月经期活血调经+氯米芬治疗，总有效 率为74·3％。石氏卵泡期用促卵泡汤，排卵期用促排卵汤+ CC+乙烯雌酚+黄体酮+HCG治疗，总有效率78．3％。张氏白月 经第5天顺序服用l号方促卵泡汤7剂、2号方促排卵汤5剂、3号方促黄体汤7剂+氯米芬治疗，妊娠率81％。尹氏根据卵巢周期采用补肾活血化瘀和补肾活血调经结合cC、I-NG、HCG的方法，总有效率91．7％。刘氏等卵泡期服滋阴补肾、调养冲任方药7剂，排卵期服补肾暖宫、活血化瘀、促排卵的中药 5剂，黄体期服温补肾阳、健全黄体功能、活血调冲任中药7～9剂，月经期服活血化瘀、理气调经中药5～7剂+乙烯雌酚+黄体酮+CC治疗，结果80％恢复排卵功能，妊娠率68．6％。 3．2中药单方、验方结合西药治疗 陈氏等㈨用活血补肾中药+西药人工周期+CC治疗，有效 率为73．68％，妊娠率随病程延长、年龄增长而下降。梅氏等用补肾毓麟汤+CC治疗20例，12例排卵，10例妊娠。张氏月经第5天用调经助孕促排卵+CC治疗，总有效率为81．25％．Cc对照组为60．O％。徐氏等用自拟助孕1号+CC治疗3个月，妊娠率为82．6％，且治疗后月经情况、E2和P含量均明显改善。杨氏用促排卵汤+CC+乙蔗酚+HCG治疗，3个周期后累积排卵率为98．4％，累计受孕率为88．7％。王氏等用排卵汤+CO或溴隐亭+HMG治疗，临床妊娠率为50．O％。强调应在“补肾一活血化瘀一补肾一活血调节”的原则前提下，进行整体调节、辨证施治。 研究表明，中西药在促卵泡生长、促排卵中发挥协同作用，同时中药弥补西药“抗雌激素样作用”，提高宫颈黏液评分，利于精子穿过；改善子宫内膜容受性，在提高排卵率的同时，促进内膜与囊胚发育同步化；支持排卵后的黄体功能，提高临床妊娠率。黄氏等用毓麟珠加减(月经第5～14天)+氯米酚(月经第5～9天)+补佳乐(月经第10～25天)治疗，受孕率为58％。 4结语 中医所谓“天癸至”主要通过肾气一任脉一太冲脉轴的调节来实现的，因此，冲任经络气血和调是排卵的条件，肾中阴阳消长转化是本病病机的关键。抓住阴阳消长转化和月经周期变化规律，调整阴阳消长转化的功能平衡，恢复卵巢调节作用，促进 卵巢排卵为治疗此病的肯綮。西医治疗目前仍沿用激素药物促卵泡发育及诱导排卵的方法。笔者认为，中药人工周期通过补 肾填精一疏调冲任一补益肝肾一活血调经的续贯治疗，使机体恢复自然状态，此时再适时配合心理和激素药物促排卵治疗，在 降低单纯西药不良反应的同时明显提高了妊娠率，值得提倡。但此方法存在疗程较长等缺点，有待于今后进一步完善。

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