《医林掇英》第二回 赴急诊钟老下决心 治心衰中西医结合
小张匆匆赶到图书馆，刚跨进大门，只听见在休息室里，门诊的陆医生在对钟医生说：“…… 这个心力衰竭病人，西医抢救了一天一夜，没有效果。请中医会诊不过是聊尽人事，减轻责任而已。去会诊这样的病人，责任重大，倘有变化，谁负责？钟老，你有数十年名声，要三思啊！”小张听了陆医生的一番议论，心里一沉，她暗暗自忖，心力衰竭很危险，中医能治吗？
“在旧社会，我们中医的地位低下，碰到危重病人，往往‘另请高明’，不敢负责治疗。今天，完全不同了。我相信急诊室杨医生是有志于中西医结合的，他在中医中药治疗急诊方面已经搞出了一些成绩。”钟老说到这里，略停片刻，控制一下内心的激动，语气更为坚定地说：“不入虎穴，焉得虎子？！我们就应该为中西医结合承担些风险，闯出路来啊！"
小张被钟老坚定语气所感动，勇气倍增，推开了休息室的大门，尊敬地说：“钟老，急诊室来电话，请您会诊。”
“好，我马上就去。”钟老边回答边站起身来整一整白大褂的衣襟，快步走出图书馆，带着小张走向急诊室。
小张随着钟老走到急诊室第二观察室门口，看到一位六十多岁的老太太半卧在病床上。杨医生在门口等着，点头招手，请钟老进去。应医生已经先到了，在给病人查体，正全神贯注地作肺底听诊。听诊结束，转过身来，把一只小方凳一移到床边，亲切地说：“会诊病人就在这里，钟老，请坐下诊脉。”
小张走近床边，细看这个病人：头上白发稀疏，额上皱纹深陷，面色苍白，两颧殷红，神萎目暗，眼睑微浮，背曲肩垂，老态龙钟，呼吸气短，时时抬肩，口唇青紫而干，颈脉怒张搏动。这样的病人，小张还未见过。这样的病证，究竟是虚是卖？是寒是热？他心中无数。
钟老走到病人右边，在小方凳上坐下。忽然病人微微张目，苍白无神的脸上露出一丝笑意，费力地、断续地说：“啊！是钟医生！还记得吗？我三十几年前一场大病，是您给看好的呀！这两年看不到您啊！… 我这次不行了。”说完频频咳嗽咳声低而不爽。钟老对病人仔细端详一下，也认出来了，曾是老邻居。他慈祥地安慰她说：“赵师母，你放心，现在中医西医结合治疗，效果比三十年前要好。”
“钟老，我把病史简单介绍一下。”杨医生站在病床左边，态度诚恳地说。“患者于五天前感冒咳嗽，傍晚气急浮肿。昨天下午因气急浮肿加剧，不能平卧而来院急诊。病人年轻时就有风湿性
心脏病史，产后曾有心力衰竭发作，近五年来发作过四次，均用毛地黄制剂治疗而得到控制。此次在急诊室观察20 多小时，用过毒毛旋花子素K 3 次，不但未能控制，而且有恶心呕吐尹为避免、毛地黄中毒，争取迅速控制心衰，故请您会诊。据我所知，中药对心衰是有一定疗效的。我们愿意继续观察。”钟老一边听，一边按脉。仔细诊过右脉，绕到左边诊左脉。小张也随着诊脉，感到这个病人的脉象很奇怪，教科书上没有详细描写过：脉形弯曲如蛇，弦而硬，脉来散乱不整，忽快忽慢，忽大忽小，尺部无根，按之力不足，每分钟约100 次左右。手指手腕皮肤不温，两手脉象相同。舌质淡而紫暗，苔薄白而润。
钟老诊过脉，看过舌苔，给病人轻轻地解开衣襟，使露出胸部，看到左乳下一寸见方大小的区域，跳动明显，快而不规则。轻轻地对小张说：“这个部位，叫做‘虚里’，这就是《 内经? 平人气象论》 上所说的‘乳之下，其动应衣，宗气泄也，‘盛喘数绝者，则病在中’。”小张虽然频频点头，但由于没有好好学过《 内经》 ，还是一知半解，钟老又给病人轻按胸廓，按处出现小小的凹陷，再看了看微微膨隆的腹部，就把上衣扣好，动作迅速利落而轻柔。再到病人足边，伸手到被子里抚摸两足，觉膝以下厥冷不温，然后把被子盖好。钟老简单地问了一些病人的情况，临走前，在床头柜上拿起痰杯，打开杯盖，观察痰液，见色白而稠，并无特殊气味。
钟老、杨医生、应医生和小张四人回到办公室坐下，小张紧挨在钟老旁边，准备记录。大家沉思片刻，还是钟老先开口：“这是水气病。肺、脾、肾三脏俱病，以肾脏元阳虚衰为主。目前有浮阳散越，出现厥脱的危险，应该用大剂参附龙牡。从《 金匾》 分类来看，以属正水，宜用真武汤。你们的看法怎样？"
“同意钟老的意见。”应医生接着说：“我看对水气病人来说，通阳利水也很重要，是否再加入五苓散同用？"
“用五菩散我同意。”杨国生学中医学得很不错。“桂枝、茯苓同用，不但能通阳利水，还可以降逆平冲。病人目前还有一个问题，即肺部感染很明显，白细胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % , 两肺底湿性罗音，不知中医怎样看法？"
“中医辨证属于肺有痰热。”钟老肯定地回答。“观察病人的痰液，也可看出一些问题。目前这一点还不是主要问题，主要问题是元阳虚衰。”“能不能在参附龙牡汤中加入大量清热解毒药呢？”小张毕竟口快，提出了一个大家想不到的问题。“温阳益气与清肺化痰同用，是一个新问题。从理论上来看，似乎也合理，但实际上是否可行呢？”应医生思考着这个问题，以迟疑的目光对着钟老。“目前这个病人的中、下二焦阳虚阴盛。寒凉药吃下去，会被阴寒之气所格拒，出现呕吐。照过去习惯，是等待阴证转化为阳证，出现明显热象之后，再用大剂凉药。你们是否有两者兼顾的好办法？”钟老到底富有经验，说出了不用凉药的道理。
“这样行不行？”杨医生提出自己的看法。“中药用以温阳利水、益气固脱，抗感染用西药，肌内注射青、链霉素。”这个办法得到一致同意。于是杨医生开医嘱，钟老口授，小张抄方：
别直参
经过协商，决定把病人转到中医病房，急诊室杨医生协助观察。这可忙坏了小张，已是晚饭过后，病历还未完成，特别是辨证分析一项更加困难，有些理论问题搞不清楚。明明是个心力衰竭病入，为什么钟老说是肺、脾、肾同病，而没有提到心？中医诊断是水气病，用参附，应该是阴水，而肺有痰热，是不是阳水？病人目案上肿，颈脉动，手足全身肿，凹而不起，很象《 金匾要略》 所描写的“风水”，但钟老却认为是正水，这是为什么？病人唇舌青紫，肝脏肿大，为什么没有用活血化瘀药？… … 晚上八点多了，小张还在灯下沉思。忽然，应医生走进办公室来，小张急忙提问。应医生打断了她的话头说：“钟老来看过病人了。虽然症状、体征还未见好转，但病情稳定。病人自己感觉，药后腹中有一股暖气，精神好了一些。钟老意见，把第二帖药的头汁提前给病人服下，午夜前再服二汁。这是仿照《 伤寒论》 桂枝汤的服法（若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，后服小促其间）。药已经煎好了，你到煎药室去拿来。明天我们开个病例讨论会，你也作好准备。小张连夜复习了有关的中医著作，还仔细整理了急诊室对病人所作的检查：体温
第二天早晨，小张踏进病房，看到病人已能平卧，还了解到病人昨夜吃了一些稀粥，没有恶心呕吐。她高兴地给病人查体，发现心率由133 次／分减为110 次／分，脉搏亦见转缓88 次／分，舌质由淡略转红。小张为中医中药的明显疗效而感到自豪，暗下决心，要认真学习钟老的经验，学习中医理论，还要与现代医学知识结合起来。
今天，钟老、杨医生、应医生等一起查房。钟老认为，病情虽有好转，但手指、足趾仍凉，表示阳气尚未充盈，应该乘胜追击。仍用原方，还是一天吃两剂。
查过房，大家坐下来，开始病例讨论。实习医生都到了，小张是纪录。杨医生首先发言：“毒毛旋花子素K 见效虽快，排泄也快，其作用高峰时间早已过去，而病情却有明显好转，这是中药的疗效。”接着应医生用中医理论进行辨证分析：“心力衰竭有两个主要症状，水肿与气喘。张介宾在《 景岳全书? 水肿论治》 中所说的‘水积于下，气壅于上，而喘胀由生’，这个‘喘胀’与心衰很相似，描述得很具体，值得参考。心力衰竭的水肿，来势缓慢，先肿于下（足附），按之凹而不起。按照阴阳理论，来势迅速为阳，缓慢属阴；在上者为阳，在下者为阴；按之即起者为气、为阳，按之凹而不起者为水、为阴。因此，慢性心力衰竭的水肿应该属于阴水无疑。如果用《 金匾要略》 五水分类，既象风水，又象正水。但风水以表证为主，正水以里证为主。慢性心力衰竭的水肿还是属于正水，原则上应该温肾。心力衰竭的气喘有三个特点：第一，平时若无病，劳动则甚；第二，声低息短，慌张气怯，呼气吸气都感不足，与胸胀气粗、声高息涌的实喘显然不同；第三，虽有咳嗽、吐痰，一般并不严重。因此，心力衰渴的气喘基本上属于虚喘。其病机主要是气不归元即肾不纳气，痰饮是次要的。钟老主要讲治法：“这个病人西医诊断是心力衰竭，但从中医来看是肺、脾、肾三脏同病，肺有痰热，脾失健运，肾阳虚衰。阳不化水，水饮泛滥，凌心射肺，气不归元，所以既喘又肿。近年来，新编的中医基础书上有心阳虚一节，其证候与肾阳虚基本相同，其治疗也用温肾的附桂。这样写就与西医诊断接近了，缩短距离，容易结合。这个病人并非与心无关，神思恍惚，欲睡而又不能安睡，就是心神不守的表现。”杨医生插话：“我领会钟老意思，精神、思维、意识等属于‘心’的功能，而心脏搏动能力，推动血液循环等，按中医传统属于元气的功能，而元气主要是属于肾的。不知对不对？”钟老微微点一失，接着讲：“这个病人有寮血的表现，但目前不是主要问题，并且活血化癖属于攻法或消法，难免有损正气。目前主要益气温阳，阳气充盈，也有推动血行的作用。还有一点要注意，这个病人两颧殷红，不是阴虚，而是阳盛阳越的一种表现，叫做‘戴阳夕，必须重用龙、牡以固脱。”
“这个病人有外感，能不能用一些解表药？今天病人舌质由淡转红，能不能减少温热药？”钟老讲话稍为停顿一下，小张就抢着提问。
“先表后里是常法，现在里虚寒证很急，应该‘急当救里’。《 伤寒论》 中虽然有‘后身疼痛，清便自调者，急当救表’的说法，实际上，阳气回复之后，轻微的表邪可以自解，不必再用解表药。至于减少温药问题…… ”
忽然电话铃响，医院办公室来催促钟老去开会。今天三衰（心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭）抢救小组成立。钟老是副组长，杨医生、应医生都要参加。应医生说，病例讨论到此结束，有些问题明天请钟老详细解答。
小张目送钟老健步远去，心里深有感触，不禁吟诗两句：“几多重任一肩担，快马加鞭之未下鞍！"
读者要问赵师母病情如何？当然日渐好转。三天后，每天服药一剂；一周后颧红大减，前方去龙、牡加甘草、当归、麻仁，附子用量不减；十天后心率控制在80 次／分左右，肺部罗音消失，肝肿大肋下一横指，复查血常规在正常范围，又调理一周后出院。
欲知钟老如何与西医合作抢救三衰病人，且听下回分解。
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