《清宫医案》慈禧用药研究

    慈禧，即孝钦显皇后，姓叶赫那拉氏，是安徽徽宁池广太道惠徵之女。生于道光十五年(1835)，逝于光绪三十四年(1908)，享年74岁。咸丰二年五月，被选人宫，封为兰贵人。四年二月，封为懿嫔。六年三月，为咸丰帝诞下唯一的儿子，随即晋为懿妃。次年，封为贵妃。十一年，咸丰帝因病崩逝，同治帝即位，慈禧与孝贞皇后并尊为皇太后。经过一系列宫廷内外斗争，慈禧最终站上了权力的巅峰，实际统治清末中国长达近五十年。
    作为中国近代最有权力的女人，慈禧的健康情况一直是学者们关注的热点之一，虽然现今保存的脉案并不完整，但亦可从中窥得一些慈禧的健康状况和用药情况。在《清官医案研究懿嫔》中，慈禧的方案主要集中在咸丰某年(据推测应该是咸丰四年，因为懿嫔是咸丰四年受封，咸丰六年三月生下子嗣，咸丰五年时，慈禧已经怀孕，不应再服调经药)、咸丰十一年(部分)、光绪六年、八年(部分)、九年(部分)、二十一年(部分)、二十八年至三十四年间，本文通过纵向分析慈禧历年的脉案，大概梳理了慈禧的健康变化情况，现略述于下。
    月经不调 肝郁停饮 慈禧年轻时，即身为懿嫔、懿贵妃时，疾病主要为月经不调、肝郁停饮之症。根据脉案“七月十三日，李德立请得懿嫔脉息沉迟，系寒饮郁结，气血不通之症，
以致腹腰胀疼，胸满呕逆”“七月二十日，庞景云请得懿嫔脉息浮涩，系湿气滞于血分”及所用方药如调经丸、清热化滞汤、温中化饮汤、除湿代茶饮、和肝化饮汤、和中益气饮、清解化饮汤、益元散等，从方名及药物组成看(外感暂不讨论)，此时慈禧的病主要是因肝郁停饮、湿滞中焦血分引起的月经病和脾胃病。因此，太医多用香附、川芎、乌药、木香、大腹皮、厚朴等疏肝理气、行气消滞，用赤苓、泽兰、丹皮、当归、郁金等调经活血、祛湿定痛，用黄柏、苍术、焦三仙等药祛湿化浊、健脾和胃，组方用药切合病状。
    脾虚久泻  肾虚不固 光绪六年脉案较完备，记录了慈禧整年的用药情况，这一年慈禧的主要病症是泄泻。根据辨证不同，太医们分别用了益气健脾、温固肾阳、分消利水、升阳陷等方法治疗。如正月初七日，  “脉息两寸虚弱，两关弦滑，重按亦无力……脾元阳虚陷……食少口干，昨日下泻，间有完谷无味，气软形瘦较甚，口气五味，脊背凉热仍然，症势疲缓”，用温补固肠饮。此方是四君、四神及赤石脂禹余粮三方加减而成，有益气健脾、温肾固肠的作用。正月初十日，“昨大便三次，仍有糟粕，身软口渴，水串肠鸣，夜寐不实”，在固摄下元的基础上，又加入了灶心土、冬瓜皮、车前子、煨姜等温阳健脾、分消利水之药。正月二十五日，  “清气不升，湿不易利”，加用蜜水炒升麻升阳举陷。除用以上方药外，慈禧还长期服用鹿茸片、巴戟肉、补骨脂、杜仲、肉桂、熟地、山萸肉等药，益火填精、滋补肝肾。
    在光绪六年，除泄泻外，慈禧还有一些兼症和变症。如发热，正月十六日，  “身肢发热，夜晚觉甚”，用秦艽扶赢丸退热除蒸。感寒咳嗽，二月十四日，“日间偶咳，觉痰不易出，气短胸口微痛，天气寒暖不和”，加入桔梗、款冬花、生姜等散寒止咳、祛痰肃肺。筋骨力软，三月初二日，“脊背不舒，行步筋骨力软”，用黄芪、当归、鹿茸、补骨脂、杜仲、川续断等药强筋健骨、益肾填髓。受惊不寐，三月十一日，“悲伤通宵未寐，以致中脘嘈杂，胸膈空虚，腰疼馁软，背串凉热，口多涎沫，诸症骤起，自系暴受惊恐，五志之动，五火交燃”，用加味六君子汤和当归、白芍、丹参、茯神、左牡蛎等养血安神、镇惊敛阳。眼睑干涩，四月初一日，  “每遇多言久视则目涩睑干”，加用女贞子、干地黄、沙苑蒺藜滋补肝肾、明目润睛；筋脉作疼，五月初十日嘲，“夜寐上半夜不实，四肢筋脉作疼，并觉发强”，加入秦艽、五加皮、嫩桑枝、宣木瓜等通血脉、强筋骨、止疼痛。痰内带红，七月初七日，“外感轻邪，晚间腰热，足心热，早起痰内带红三点”，在滋阴潜阳中略加丹皮、浙贝、霜桑叶、鲜荷叶蒂清泻肝肺、凉血止血。便血，七月二十四日，“痰中血丝稍见，大便亦带血”，用白茅根、藕节、生地、地榆炭、灶心土等凉血止血。头目不清，七月二十九日。“卧寐不实，厥阴绕咽，少阴循喉，肾水既亏，阴津不能上承，肝阳上扰，泥丸头目为之不清，有时作晕”，加入丹参、广皮、香附、黑豆衣、牡蛎、佩兰叶调养心脾、滋水潜肝。
脾阳久弱  胃气不降 在光绪六年，慈禧经过大半年治疗，久泻基本治愈，从该年八月到光绪八年八月，慈禧主要是食饮难消、腹中不和之症，此肠胃之疾一直困挠慈禧终生。如九月三十日“脉息寸尺沉取均渐有力，关弦而未和。食饮难消，颃颡仍有五味，黏涎血沫，腰背发热时凉，左肋串胀，咽嗌左侧微有干痛，此由脾胃尚弱，气血未和所致”。十月十四日，“脉息右关涩，左寸虚，心脾久亏，谷食无多，且难消化，以致气血不见资生，水饮易于停蓄，倒饱串闷，二便不调，营卫欠和”。十二月初五日，  “脉息两关稍大，右滑左弦，木不条达，复加愤郁，脾受其制，以致神疲力口，谷食不香，脊背生热，运动则热势见轻，血虚气郁显著”。二月二十九日，“脉息左部缓弱，右关见弦。夜间少寐，胸满倒饱，中脘微嘈，头晕耳鸣，肩臂筋脉强痛，腿膝酸觉，有时口渴，背热如旧，总缘脾胃。气血未充，稍
加水饮所致”。根据不同脉情，太医分别用了益气养荣汤、理脾化饮汤、理脾温中饮、益气温脾汤、温补利水汤、理脾和荣饮、理湿健脾汤、调胃理脾汤、温脾理气汤、理脾益津汤、理肺调胃饮、理肺化湿汤、理脾和肝饮、和卫调脾饮、益气养阴汤、益气和营汤、清燥和胃饮、养荣通脉汤、养心健脾汤……虽然用了许多方子，但从方名可以看出，太医治疗慈禧之脾胃症不外健脾、益气、化饮、利水、和肝、益气、养阴、和营、和胃、养心等法，所用药物亦基本是党参、人参、于术、茯苓、黄芪、焦白芍、归身、桂枝、砂仁、白蔻仁、干姜、丁香、肉桂、茅术、制半夏、木香、广皮、醋柴胡、谷芽、焦三仙、鸡内金、炙甘草、佩兰、藿梗、泽泻等常用药。
    这一时期，慈禧除脾胃症外，还有一些兼症，如颃颡津溢五味、唾带血沫、肋腰胀痛、小水不利、腰背发热时凉、大便溏泻、四肢倦怠、夜不安寐、耳鸣头眩、指臂筋脉不通、眼目干涩等，用药亦随症消息，此处暂不赘述。
风寒入肺 宣降失调 光绪九年及二十一年慈禧脉案所存不多，但巧合的是均是感寒之症。光绪九年三月十二日，  “脉息右寸微弦微滑而滞，关滑，余部尚调。咳嗽声重，惟早晨有痰，已及两月，咳时牵引胸膈作痛，背热亦稍重，此由风寒人肺络，不能宣通所致”。只以宣导法为宜，用麻黄、紫菀、苦桔梗、杏仁、橘红、浙贝、茯苓、生甘草、生姜等宣肺化痰、降逆止咳。后改为理肺化湿饮，用紫菀、桔梗、桑皮、杏仁、茯苓、半夏曲、浙贝、麦冬、甘菊花、薏苡仁、甘草等化痰健脾、利湿清肺，又以保肺和脾饮健脾润肺收功。
    光绪二十一年，慈禧所患外感之证，虽亦以咳嗽为主，但治法和用药与光绪九年明显不同。十二月初五日，“脉息左关弦数，右寸关滑缓。起居眠食均好，惟肝阴有热，肺气尚滞，以致时作咳嗽，唾吐痰饮，胸膈滞闷，筋脉欠和，顿嗽掣背微酸”，用缓肝清热畅肺之法(具体用药不详)，与九年以宣肺肃痰之法不同，可能与慈禧当时的体质、年龄及身体情况有关。
    痰瘀阻络 肝胃滞热 从光绪二十八年脉案看，慈禧这一年苦于面风，此症首见于四月初六日，“脉息左关弦数，右寸关滑数有力。肝胃滞热尚盛，肺气不清，以致咳嗽痰粘，鼻涕带有血色，目皮时或掣动”。此后日渐加重，太医辨证用清热化痰调中饮治疗。在治疗面风时，除用汤剂外，还用僵蚕、全蝎、香皂研末敷面，另制神效活络丹内服，用防风、白芷、白附子、僵蚕、细辛、天麻、白菊花、南星、橘络、薄荷等药水煎热薰洗，多管齐下，面风最终被治愈。
    肝经有火 肺胃饮热 光绪二十九年时，慈禧已近古稀，面风基本治愈，但其它宿疾旧症并未减轻，而有加重之势，从症状、用药、辨证来看应该是肝经火盛、肺胃饮热，此一证型基本是慈禧晚年用药的主旋律。从慈禧晚年脉案中归纳其症状主要有：胸膈不畅、两肋串疼、舌燥口干、头晕目眩、谷食欠香、身肢酸痛、口中觉苦、大关防欠调、脊背发热、目皮瞩动(光绪三十年后复发，直到去世)、目不清爽、时觉恶心、气道欠舒，其方中常用羚羊、钩藤、生地、菊花、焦桑叶、郁金、赤芍、炙延胡索、酒芩等清泻肝火、清利头目；竹茹、鲜青果、橘红、萸连、一捻金、枳壳、陈皮、厚朴、焦三仙、溏瓜蒌、金石斛、鲜芦根等清泻肺胃、化痰消滞。
  纵观慈禧晚年用药，有一特点就是剂型灵活多变，不局限于汤剂，丸散膏丹合用，洗敷熏擦不拘。如洗剂有清目养阴洗眼方，茶饮剂有清热代茶饮、清热上喇代茶饮、清热化痰代茶饮、清热养阴代茶饮、生津代茶饮，膏剂有调肝和胃膏、清热养肝和络膏、理脾调中化湿膏、菊花延龄膏、养阴理气膏、清热化湿膏，敷药有祛风活络贴、清头目敷药，擦剂有蓖麻子膏、香发散、正容膏等。
    慈禧逝于光绪三十四年十月，从这一年的脉案看，从七月以后，慈禧的身体就每况愈下，太医随侍身侧，每日的就诊记录都有两三次，多是胸膈不舒、食后嘈杂、神倦力软、大关防不调、头目不爽、咳嗽咽干等宿症，太医们虽然用药不辍，但病情反复，仍不见起色，直至慈禧去世。
    纵观慈禧一生，虽然疾病纷繁，但从辨证本质上看，仍不离肝、脾、心三藏，多由肝经郁滞、脾胃失调、心血暗伤所致。分析慈禧疾病起因，皆由慈禧本身性多偏执、刚愎自用，致使肝气不舒，横克脾土，加之其生活奢侈，喜食肥甘，运动较少，使脾胃不运，筋脉不舒，气血不畅。同时，列强人侵，国家处在风雨飘摇的危难时刻，慈禧日日担惊受怕，在这样的煎熬下，魂不守舍，心气动荡，心、肝、脾诸藏戕克受累，疾病反反复复，时好时坏。对慈禧疾病分析，要数外省名医马培之和薛宝田分析最精，“曲运神机，劳伤乎心；思谋夺虑，劳伤乎肝；矜持志节，劳伤乎肾。心肾交亏，木气拂郁，肝病必传脾。脾脉络于胸中，肝脉布于两胁，此气升胁痛之所由来也；脾受木贼，则藏统失司，气不摄阴，此便后血所由来也”。“由于郁怒伤肝，思虑伤脾，五志化火，不能荣养冲任，以致胸中嘈杂，少寐，乏食，短精神，间或痰中带血，更衣或溏或结”。据此，马氏、薛氏等用养心归脾汤、保元汤等加减治疗，使慈禧疾病得到极大改善。

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