泄泻源流考
泄泻之名，早见于宋·张杲《医说》，《黄帝内经》则最早对泄泻的病因病机进行了阐述，《伤寒杂病论》则开创了泄泻的辨证论治先河，历代医家从不同角度丰富了泄泻的相关内容。
l、泄泻的病名
自《五十二病方》“唐泄”这-病名确立以后，《黄帝内经》中就有溏泄、濡泄、濡泻、注泄、泄注等病名记载。《难经.第五十七难》从脏腑辨证的角度提出了“五泄”：“有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名日后重。”其中的小肠泄和大瘕泄属于痢疾范畴。《伤寒杂病论》将泄泻和痢疾统称为下利。鸭溏，出自《金匮要略·水气病脉证并治》，是鹜溏的俗称。综观清代以前文献，有关泄泻的古病名记载颇丰，瀼泻、直肠(禄食泻、漏食泄)分别指出了停饮积食所致，以及饮食不化随即而出的泄泻。丹波元坚将该症称为“刮肠”，以形容病情的急骤及严重程度，他说：“日夜频并，饮食直过者名日刮肠。”以脏腑命名有肝泻、肾泄(肾泻)、脾肾泄(脾肾泻)、肾虚泄；以病势命名有暴泄(暴泻)、紧病；以病因命名有外感寒邪泻、热泄、暑泄、酒泄、湿泻、食泻、积泻、饮泻；以症状命名有滑泄(滑泻、洞肠泄)、鹜溏。《丹台玉案·泄泻门》指出：“泄者如水之泄也……泻者势似直下微有不同，而其为病则-，故总名之日泄泻。”
2、泄泻的病因病机
2.1外感与内伤性致病因素
2.1.1 六淫
《素问.至真要大论》日“暴注下迫，皆属于热”；《素问.阴阳应象大论》有“湿盛则濡泄”、“春伤于风，夏生飧泄’’之说，并指出有长夏多发的特点；明。楼英《医学纲目》云：“寒泄，岁水太过，寒气流行病肠鸣溏泄。'’王纶谓：“若夏秋之间，湿热大行，暴注水泻。”秦景明云：“火令当权，天之热气下降，地之湿气上升，暑湿之气，充塞宇内，人感热淫之邪，伤于肠胃，暑泻作矣。，，以上说明，风、寒、暑、湿、火均能引起泄泻，燥邪致泄的最早记载见于《素问·至真要大论》：“阳明司天。燥淫所胜，寒清于中，腹中鸣，注泄鹜溏。”
2.1.2疫毒
余师愚在《疫疹-得·疫疹之症》中指出：“毒火注于大肠，有下恶垢者，有利清水者，有倾肠直注者，有完谷不化者，此邪热不杀谷。”阐发了毒火致泻说。
2.1.3饮食失宜
《内经》云：“食饮不节，起居不时，则阴受之，阴受之则人五脏……下为飧泄。”明·戴原礼指出：“伤食泻。伤于生冷油腻，停滞膈间，脾气不温，食难消化；或多餐糯食；及-切非时难化之物。”既言伤食泻病因又言其病机，指出了饮食所伤与本病的密切联系。“常见人有阳强气充而善饮者，每多泄泻”，由此可见，饮食失宜，运化不及而脾胃损伤，水谷之精华不能吸收，遂成为泄泻的重要因素。若误食馊腐不洁之物，损伤肠胃，亦可引起泄泻。2.1.4情志失常
《素问.举痛论》日：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”南宋.陈无择对情志失常引起泄泻的论述很有特色：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”《景岳全书·泄泻》篇则指出：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发。”清·李冠仙日：“肝气-动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。”
2.1.5痰饮
饮水过多，水湿困脾，影响脾之运化吸收功能，水留肠间，停而为饮，而致肠鸣漉漉有声，便泻清水。如《儒门事亲》载：“因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮……久则成痰……下人大肠则为泻。”仲景云“水恣人胃，必作利也”，喻嘉言认为是“有形之饮，留结于胃肠之间”。
2.1.6血瘀
若寒热湿滞蕴结曲肠，病久人络，瘀血阻滞，气机不畅，脉络受伤，肠胃功能受扰，亦可导致泄泻不已。王清任提出：“……瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成-处，粪稀溏，故清晨泻三五次。”
2.1.7其他因素
禀赋不足，脾胃虚弱；或久病体虚、病后用药不当，或劳逸失度等，都可致脾肾、胃肠损伤，而成泄泻。
2.2脏腑病机
2.2.1与肺、大肠有关
大肠与泄泻的关系最为密切，是其主要病位所在，《素问·灵兰秘典论》有：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠传导无序可致便泻无度。《灵枢·师傅篇》则云：“肠中热，则出黄如糜。脐以下皮寒，肠中寒，则肠鸣飧泄，”即是相关的描述。《伤寒论》：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”所论“下利”即是由于燥屎内结大肠，逼迫津液旁流所致。《医经精义》将肺与大肠的关系解释为：“肺合大肠，大肠者传导之府。……传导之府，谓传导肺气，使不逆也。”前贤喻嘉言云：“秋月伤肺，伤于肺之燥也……但在肺，则为咳嗽，在大肠，则为飧泄。但使肺热，不传于大肠，则飧泄自止。”
2.2.2与脾、胃有关
《素问·脏气法时论》日：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《脾胃论》日：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”《血证论》所云：“脾阳不足，水谷不化，脾阴不足，水谷仍不化也。”说明运化水谷是由脾阴、脾阳共同完成，二者病变均可见大便失调。《景岳全书》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”
2.2.3与肝、胆有关
唐容川指出：“凡泻泄之症虽出于肠胃，但人身肝主疏泄，疏者条达而上也，泄者顺利而下也……木气太泄则暴注，暴注者泄为太过之故也。”湿热熏灼，肝胆壅遏，其疏泄条达不及，风阳之性激发，肆其不胜而顺乘脾土为其必然。脾受克，运化受挫，水湿挟热毒常直趋而下，泄泻作矣。《冯氏锦囊秘录》亦指出：“泄泻而属脾胃者，人固知之矣。然门户束要肝之气也。守司于下，肾之气也。若肝肾气实，则能闭束而不泻泄，虚则闭束失职，而无禁固之权矣。”吴鹤皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”
2.2.4与心、小肠有关
《类经·脏象类》日：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故日化物出焉。”《儒门事亲》谓：“小肠寒而湿其泄也。”《医宗金鉴》提到：“胃主消化水谷，小肠主盛受消化，心脾之热下移小肠胃府，则运化之职失矣，故下注泄泻也。”无论是感受寒湿之邪，抑或是热邪均可以影响小肠的传化功能，从而导致泄泻的发生。
2.2.5 与肾脏有关
林骊琴对肾泄(五更泻)论述详尽，指出：“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞泄数次。此由丹田不煖，所以尾闾不固，或先肠鸣，或脐下痛，或经月不止，或暂愈复作，此为肾泄。盖肾为胃关，二便开闭，皆肾脏所主，今肾阳衰，则阴寒盛，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。”《医宗粹言》另辟蹊径，抓住肾阴虚损为患，指出：“元阴不足而泄泻者，名日肾泻。其状则水谷不分，至圊即去，足胫冷，少腹下重，但去有常度，昼夜或-二次，与他证之泻不同，盖元阴之气衰弱，不能健运其水谷故也。”《张氏医通》云：“肾脏真阳虚则水邪胜，水气内溢，必渍脾而为泄泻。”
清代医家对泄泻的著述颇多，如吴谦的《医宗金鉴》，程钟龄的《医学心悟》，张璐的《张氏医通》等，皆宗《黄帝内经》之旨，并有所发挥，病因方面强调湿邪致泻的主导性，病机上重视肝、脾、肾的重要作用，兼论及心肺，病位在大、小肠。
3、泄泻的治法
《黄帝内经》虽未开辨证论治先河，然在处理本病与其他病的标本关系时，则明确提出：“先病而后泄者治其本。先泄而后生他病者，治其本。必且调之，及治其他病。”现将泄泻的治法归纳整理如下。
3.1 淡渗法
《内经》云：“其下者，引而竭之是也。”东汉·张仲景对由于湿邪内蕴，阻滞气机，不得宣畅，水气并下而致“下利气者”，提出“当利其小便”，以分利肠中湿邪，湿去气宣则利止，此即“急开支河”之法。宋《三因极-病证方论》在《叙中湿论》中亦极力倡导：“治湿不利小便，非其治也。”古往今来的医家虽重视本法的运用，但在实践中亦是握有分寸的，如《景岳全书》指出：“然惟暴注新病者可利，形体强壮者可利，酒湿过度、口腹不慎者可利，实热闭涩者可利，小腹胀满、水道痛急者可利。又若病久者不可利，阴不足者不可利，脉证多寒者不可利，形虚气弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利。”这种论证，能从正反两方面考虑泄泻可利与不可利的关系。即使在正确辨证情况下，亦不可过用，如《证治汇补》说：“淡渗不可太多，恐津枯阳陷。”
3.2和中解表法
因病变居于肌腠和作乱中州，所以必须采取解表以祛邪，和中以止泻的方法，既能防止外湿入侵，又能制止脾气自溃，以期达到表解湿化，泄泻自止之功。《平治会粹》提出：“泄有宜汗解者。”
3.3燥湿法
《医宗必读》云：“脾土强者，自能制湿，无湿则不泄。”可见本法为治湿阻中焦致泻的必备之法，用其以达到“燥脾则中健，水邪不滥，仓廪得积，水谷喜分”的目的。此法与淡渗法往往合用，如清·秦昌遇所说：“湿泻之治，宜燥湿利小便。”但在运用中不可重投，如阴亏热淫的患者，忌燥湿。
3.4消积导滞法
运用推荡异物、清除肠道障碍之品，亦是《内经》“实者泻之”、“通因通用”之义。张子和强调“陈荃去而肠胃洁”，《金匮钩玄》指出治“宜消导疏涤之”。脾胃虚弱，既有积滞，应当去积导滞，李中梓主张用疏利法，“痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留”。对于脾虚食滞之久泻患者，治应健运脾土，巧佐疏导，甚至以疏导为主，先求积去滞通，胃肠安和。
3.5清热利湿法
本法多用于夏秋季节，常由外邪感染或误治而成。丹溪日：“有宜寒凉而愈者，若长沙言：协热自利者，黄芩汤主之。”李中梓亦云：“热淫所至，暴注下迫。苦寒诸剂，用涤燔蒸，犹当溽暑伊郁之时，而商飚飒然倏动，则炎熇如失矣，所谓热者清之是也。”《医学人门》云：“清热亦不可太苦，苦则伤脾。每兼淡剂利窍为妙。”但在热泻当中，尚有“热结旁流”证，临证时应加详审，以免贻误。
3.6温中理脾法
病程长，反复发作的脾胃虚弱型泄泻，多选用甘温之品，以健胃补脾、温阳运中。此即《内经》“虚则补之”之义。如李中梓云：“甘能缓中，善禁急速；且稼穑作甘，甘为土味，所谓急者缓之是也。”同时《症因脉治》强调：“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿。”又气贵流通，酌加木香、砂仁等醒脾和胃，使补而不滞，如此组合，补其虚，升其阳，除其浊，调其气，升中有降，补中有疏。
3.7升提法
源于《内经》“陷者举之”之义，包括益气升阳法、轻清升阳法，《续名医类案》有载：“大凡泄泻服分利调补等剂不应者，此肝木郁于脾土，必用升阳益胃之剂。”其中所涉升阳益胃之剂，即东垣升阳益胃汤，方由益气升阳的黄芪、人参、白术、炙甘草，以及轻清升阳的羌活、独活、防风、柴胡等组成，二者-司益气升阳、健中治本，-司轻清升阳，化湿祛邪，联合建功。温润升阳法，陈继明指出：“久泻-证……多从脾。肾虚寒论治……但泄泻日久，不仅伤阳，抑且伤阴，驯至奇阳不升，八脉不固，多有不耐桂、附刚愎之剂者。叶天士用温润阳药，走入奇经，以升督阳而固下焦。”补奇阳当选温而不燥之品，因“肾纯刚恐伤阴液”。
3.8调和肝脾法
肝旺脾虚泄泻的治疗原则是抑肝扶脾，代表方是《景岳全书》的痛泻要方。《明医杂著》提出：“脾虚肝所乘也，宜六君子加柴胡、升麻、木香……若脾脉弦长者，肝木乘脾土也，当补脾平肝。”若久泻不止，可用酸味药佐之，取其酸味收敛，又有平肝止泻之功。明《医宗必读》日：“酸之-味，能助收肃之权，经云‘散者收之’是也。”
3.9益火生土法
《内经》云“寒者温之”是也。赵献可在《医贯》中指出：“命门之火旺，火能生土，而脾亦强，故古方有椒附丸、五味子散……若命门火衰，脾土虚寒者，用八味丸。”《医方集解》再次强调：“大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。”
3.10固涩法
遵《内经》“涩可固脱”治疗原则，历代医家均主张本法不宜早用，否则邪滞不去，祸不旋踵，如《证治汇补》指出：“兜涩不可太早，恐留滞余邪。”施用的原则是：湿热不清不涩；里急后重不除不涩；暴泄邪寒实者不涩；挟积挟食不涩；滑脱邪少虚多者方可止涩。《医宗必读》云：“注泄日久，幽门道滑，虽投温剂，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓‘滑者涩之’是也”。
湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛为其发病关键，所以治疗本病应以健脾祛湿为主。但十法的运用应根据症状而灵活施用，诚如明《医学入门》说“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，久则升提，必滑脱不禁，然后用药涩之，其间有风胜兼以解表，寒胜兼以温中，滑脱涩住，虚弱补益，食积消导，湿则淡渗，陷则升举，随证变用，又不拘于次序……”。在泄泻的预后及治法上，陈土铎认为“大泻之后，自多亡阴”，但治亡阴不可乱投补阴药，因为“以补阴之药急治，反足增其水势。法当以温药补之”。其他诸如肺、胃、肾液伤泄泻，脾肾阴阳两虚泄泻的治疗亦散见后世医家的相关论述中。暴泄属实，久泄属虚，但久泄之中常有夹实、夹热、夹湿、夹瘀等情况。针对瘀血，佐以活血化瘀。
总之，泄泻是临床常见难治疾病之-，病程较长，迁延难愈，故治疗需标本兼顾，多法并用，因人因时选方用药，才可以达到满意疗效。
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