中医郁证学说发展溯源
郁证泛指结滞而不得发越的病证，郁证学说即围绕郁证的病理机制、治疗方法等进行探讨的学说。该学说肇始于《内经》。《内经》中关于五运之郁的病变及其治疗的论述，奠定了中医郁证学说的理论基础。其后，历代医家不断对郁证学说进行补充和发挥，使其日臻成熟与完善。王冰对五郁之治的阐释，从具体治法方面开后世研究之门；陈无择首论情志致郁，认为七情致病多属情志郁极而发；张从正的“气血通流”理论，对郁证学说有独到见解；朱震亨论郁，从气、血、痰、热、食、湿立论，创六郁之说；王履将五郁之治的内容进行拓展，使其更密切联系临床实践；戴思恭从气机升降失常角度，探讨郁证的临床治疗；王纶的气血痰郁关系说，阐明郁病的广泛性及治疗的重要性；赵献可提出“凡郁皆肝病”，对后人制方遣药产生很大影响；孙一奎认为，五脏功能本身一旦不调亦可导致郁证；王士雄的“人身气贵流行”说，道出了临床治疗内伤杂病的经验。以上诸家，分别从不同角度充实与丰富了中医郁证学说的内涵，并逐渐将中医郁证学说的研究与应用引向深入，为后世医家探讨郁证提供了理论与方法。本文试对中医郁证学说的上述发展做一择要介绍。
l 《内经》奠定了中医郁证学说的理论基础
郁证学说源于《内经》。在《内经》中，虽没有关于郁证学说的系统论述，然而散见于部分篇章中确已出现郁证学说的端倪。如《素问·六元正纪大论》在论述自然界运气变化及胜复郁发的情况时说：“五运之气……郁极乃发，待时而作”。说明五运之气，若被胜气抑郁太甚，就会发生复气，到时候便发作。同时，对于风、火、湿、燥、寒等五运郁极所引发的具体病变，该文又进行了如下描述：“土郁之发……民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁胰，呕吐霍乱，饮发注下，腑肿身重。金郁之发……民病咳逆，心胁满引少腹，善暴痛，不可反侧，隘干面尘色恶。水郁之发……民病寒客心痛，腰椎痛，大关节不利，屈伸不便，善厥逆，痞坚腹满。木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。火郁之发……民病少气，疮疡痈肿，胁腹胸背，面首四支，胰愤胪胀，疡痱呕逆，瘛疭骨痛，节乃有动，注下温疟，腹中暴痛，血溢流注，精液乃少，目赤心热，甚则瞀闷懊恼，善暴死”。
既然五运郁极可产生多种疾患，就要及时进行药物调理和饮食预防。《素问·六元正纪大论》明确指出：“必折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜，无使暴过而生其疾。食岁谷以全其真，避虚邪以安其正。适气同异，多少制之……故同者多之，异者少之。用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”。总原则是泻有余而补不足，根据气运的同异和气候的寒热温凉变化，确定用药的多少和饮食的宜忌。具体的治疗法则为：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”。此达、发、夺、泄、折之用，就是开其郁结、祛其郁滞。《素问·六元正纪大论》关于五运之郁的病变及治疗的论述，启发了后世医家对于郁证学说的研究和探讨。他们以各自的临床实践为基础，不断补充与丰富郁证学说的学术内涵。
2后世医家对郁证学说的补充与发挥
2．1王冰对五郁之治的发挥：唐代医家王冰在《重广补注黄帝内经素问》中，首先对《素问·六元正纪大论》中的五郁之治进行了阐释。在为“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”所作的注解中日：“达，谓吐之，令其条达也。发，谓汗之，令其疏散也。夺，谓下之，令无拥碍也。泄，谓渗泄之，解表利小便也。折，谓抑之，制其冲逆也。通是五法，乃气可平调，后乃观其虚盛而调理之也。过，太过也。太过者，以其味泻之，以咸泻肾，酸泻肝，辛泻肺，甘泻脾，苦泻心。过者畏泻，故谓泻为畏也。王氏将原文中的“达、发、夺、泄、折”5种治法，具体为“吐、汗、下、渗泄解表利小便、抑之制其冲逆5种方法，使之更为具体、更贴近临床实践。王氏的注解将五郁之治的研究引向深入，为后世医家探讨郁证的治疗方法提出了新课题。2．2陈无择首论情志致郁：情志致郁的观点在《内经》中已述及，如《素问·举痛论》日：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《灵枢·本神篇》日：“愁忧者，气闭塞而不行”。但明确提出情志致郁者，当首推南宋医家陈无择，在《三因极一病证方论》中说：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”。将内伤病因归于七情致病，认为多属情志郁极而发。他在论五劳所伤时说：“五劳者，皆用意施为，过伤五脏，使五神不宁而为病，故日五劳。以其尽力谋虑则肝劳，曲运神机则心劳，意外致思则脾劳，预事而忧则肺劳，矜持志节则肾劳，是皆不量禀赋，临事过差，遂伤五脏”。正常情况下，“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”；若七情过极，情志不调，则病自脏腑郁发。虽然不同情志所伤脏腑不同，但“本乎一气，脏气不行，郁而生涎，随气积聚，坚大如块，在心腹中”。陈氏专列七气汤(半夏、人参、桂心、炙甘草、姜、枣)治上述病证。陈氏不仅详述了异常情志变化引起脏腑生郁的病理机制，同时还处以治疗方药，对后世探讨情志致郁，颇有影响。2．3 “气血通流”理论：金代医家张从正论治疾病强调祛邪，祛邪的目的则是恢复气血流通。张氏精研《内经》五十年，在《儒门事亲》”。中指出：“《内经》一书，惟以气血通流为贵”。人体在正常情况下，气血应保持畅通无阻。一旦邪气入侵，就会干扰气血的流通和运行，造成气血郁滞的病理状态。因此，通过用汗、吐、下三法除邪气，恢复气血流通，就能达到治疗疾病、恢复健康的目的。从这一认识出发，提出“陈荃去而肠胃洁，瘾瘕尽而营卫昌。不补之中，有真补者存焉”，以及“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”的治疗观点，是其毕生经验的总结。正如在论述风病的治疗时所言：“五郁中木郁达之者，吐之令其条达也，汗者是风随汗出也，下者是推陈致新也，此为汗、下、吐三法也”。从祛邪的角度恢复人体的气血流通，纠正和改善气血郁滞，是张从正对中医郁证理论的独到发挥。2．4六郁说：元代医家朱震亨认为，气血怫郁、失于宣通是人体疾病的病机关键。正如其在《丹溪心法》哺’中所言：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁”。他将郁证分为气郁、血郁、痰郁、热郁、食郁、湿郁六郁，并对六郁的主证及脉象进行了描述：“气郁者，胸胁痛，咏沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则即喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食，便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛”。六郁可单独为病，也可相因致病，但总以气机失调为病机关键。因此，治疗当以顺气为先，尤以疏调中焦气机为最关键。
朱氏提出：“凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之”，认为苍术、川芎是总解诸郁、开达气机的主药，创制六郁汤、越鞠丸等治郁名方。六郁汤包括气郁：香附、苍术、川芎；湿郁：白芷、苍术、川芎、茯苓；痰郁：海石、香附、南星、栝萎(一本无南星、栝蒌，有苍术、川芎、栀子)；热郁：山栀、青黛、香附、苍术、川芎；血郁：桃仁、红花、青黛、川芎、香附；食郁：苍术、香附、山楂、神曲、针砂。上述方剂可针对气、血、痰、热、食、湿的不同情况分别选用。越鞠丸是朱氏统解诸郁的代表方，由苍术、香附、川芎、神曲、栀子等组成。可见，朱震亨的“六郁之说”，已经初步形成了理、法、方、药的论治体系。2．5对五郁之治的拓展：元代医家王履针对王冰对《素问。六元正纪大论》中五郁之治的注解提出质疑，在《医经溯洄集》中指出：“治五郁之法，尝闻之王太仆矣。其释《内经》日：‘木郁达之，谓吐之，令其条达也；火郁发之，谓汗之，令其疏散也；土郁夺之，谓下之，令无壅碍也；金郁泄之，谓渗泄，解表利小便也；水郁折之，谓抑之，制其冲逆也’。自太仆此说之后，靡不宗之，然愚则未能快然于中焉。尝细观之，似犹有可言者。且‘折之’一句，较之上四句，尤为难晓，因反覆经文以求其至。……则达之、发之、夺之、泄之、折之之法，固可扩焉而充之矣”。王履认为凡用升发之药疏肝、散肝或用轻扬之剂祛风升清，使木得舒畅而郁结得除，皆为木郁达之之法；凡用解表取汗以治腠理外闭、邪热怫郁，或用升浮之药以治龙火郁甚于内，皆为火郁发之之法；凡用咸寒之剂攻劫胃中邪热，或以攻下之剂祛除湿热中满，皆为土郁夺之之法；凡用肃肺清金之剂以治火烁肺金，或用疏利肺气之剂以治肺气胰满，皆为金郁泄之之法：凡用实脾制水之剂，或泄水利水之药，或去菀陈荃、开鬼门、洁净府之法，而治水气淫溢肿胀之病，皆为水郁折之之法。王履不仅拓展了五郁之治的范围，而且更紧密地结合了临床实践，在王冰注解的基础上，进一步深化了《素问·六元正纪大论》中五郁之治的认识。2．6升降失常说：明代医家戴思恭为朱震亨之高徒，在朱氏郁证论治的基础上，结合自己的临证经验，在《金匮钩玄》中对郁证作了进一步的阐发：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣”。认为升降失常，变化无权，气机不畅，是导致郁滞不通的关键。同时，亦承袭朱震亨“凡郁皆在中焦”的观点，从升降气机的角度对郁证的治疗进行了发挥：“郁病多在中焦，六郁例药，诚得其要……今药兼升降而用者，苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大；香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降，以散其郁：抚芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至头目，下抵血海，疏通阴阳，气血之使也。然此不专开中焦而已，且胃主行气于三阳，脾主行气于三阴，睥胃既有水谷之气行，从是三阴、三阳各脏腑自受其燥金之郁者，亦必用胃气可得而通矣。天真等气之不达者，亦可得而伸矣。况苍术尤能径入诸经，疏泄阳明之湿，此六郁药之凡例。升降消导，皆自《内经》变而致之，殆于受病未深者发也。下郁乃燥之别名，属肺金之化。治郁之法，有中外四气之异。在表者汗之，在内者下之，兼风者散之，热微者寒以和之，热甚者泻阳救水、养液润燥，补其已衰之阴，兼湿者审其湿之太过不及，犹土之旱涝也。寒湿之胜则以苦燥之，以辛温之；不及而燥热者，则以辛温之，以寒调之。大抵须得仲景治法之要，各守其经气而勿违”。2．7气血痰郁关系说：明代医家王纶私淑朱震亨之学，尤其对朱氏杂病证治经验，颇有体会。在《明医杂著》中云：“丹溪先生治病，不出乎气、血、痰，故用药之要有三：气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤。久病属郁，立治郁之方，日越鞠丸。盖气、血、痰三病多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或误药杂乱而成郁。故余每用此方治病时，以郁法参之。气病兼郁，则用四君子加开郁药，血病、痰病皆然。故四法者，治病用药之大要也”。即气、血、痰、郁皆能相因为病，或因郁而引起气病、血病、痰病，或因气病、血病、痰病而致郁病，“郁久而生病，或病久而生郁”。由于气病、血病、痰病为患多有兼郁，故治疗时必须以郁法参之。王纶在总结朱震亨杂病证治经验的同时，阐明了气病、血病、痰病与郁病之间的关系，说明郁病存在的广泛性以及郁病的重要性，在继承的基础上深化了朱震亨的治郁之说。2．8 “凡郁皆肝病”说：明代医家赵献可深入研究《内经》广义论郁之理，认为郁证范围相当广泛，在其所著《医贯》…’中指出：“凡病之起，多由于郁。郁者，抑而不通之义……凡寒热往来、似疟非疟、恶寒发热、呕吐、吞酸、嘈杂、胸痛、胁痛、小腹胀闷、头晕、盗汗、黄疸、温疫、疝气、飧泄等证……推而伤风、伤寒、伤湿(除直中外)，凡外感者，俱作郁看”。认为郁滞不通是造成一切外感、内伤的关键。根据“五行相因”理论，赵氏认为五脏之郁往往相因为病，其中以木郁引起诸郁最为普遍。木能生火，故木郁则火亦郁于木中，火郁则土亦郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁。同时，木郁则甲胆少阳之气不伸，“不上伸则下克脾土，而金水并病矣”。治疗上，既然木郁可导致火、土、金、水之郁，使肝胆之气舒展，则诸证可解。赵氏“凡郁皆肝病”、“以一法代五法”的观点，对后世论治郁证多从肝脏着手影响很大，主张治木郁而使肝胆之气舒展，则诸郁可随之而解。逍遥散是其治疗木郁的主方，常与左金丸、六味地黄丸合用。赵氏的郁证泊法，对后世遣方用药颇有影响。2．9五脏本气自郁说：明代医家孙一奎认为，五脏功能本身失调亦可导致郁证。在其所著的《赤水玄珠》中，引丹溪之语谓：“病之属郁者十常八九，但病有因别脏所乘而为郁者，有不因别脏所乘而本气自郁者，此五郁也”。同时列出五脏本气自郁证的临床表现，心郁者，神气昏昧，心胸微闷，主事健忘；肝郁者，两胁微膨，嗳气连连有声；脾郁者，中脘铹满，生涎，少食，四肢无力；肺郁者，皮毛燥而不润，欲嗽而无痰；肾郁者，小腹微硬，精髓乏少，或浊或淋，不能久立；又有胆郁，口苦，身微潮热往来，惕惕然如人将捕之。具体治疗用药：心郁者，治宜肉桂、黄连、石菖蒲；肝郁者，治宜青皮、川芎、吴茱萸；脾郁者，治宜陈皮、半夏、苍术；肺郁者，治宜桔梗、麻黄、豆豉；肾郁者，治宜肉桂、茯苓、小茴香；胆郁者，治宜柴胡、竹茄、干姜。还提到“又有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿，气急，有似虚证。先当开郁顺气，其病自愈。宜交感丹(香附、茯神)，不效用归脾汤”。
2．10 “人身气贵流行”说：清代医家王士雄不仅在温病学方面成就卓著，治疗内伤杂病的经验亦十分丰富，临证注重调理脏腑气机。在《归砚录》中指出：“人身气贵流行，百病皆由愆滞”。临证用药不论用清用补，皆以运枢机、通经络为第一要义。王士雄认为：“人气以成形耳，法天行健，原无一息之停。惟五气外侵，或七情内扰，气机衍度，疾病乃生。故虽在极虚之人，既病即为虚中有实。如酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，不尽关乎老少强弱也，以身中之气有愆有不愆也。愆则邪留着而为病，不愆则气默运而潜消。”
因此，针对气机衍滞的病理变化，王氏临证非常强调清除导致体内气机愆滞的各种致病因素，极力恢复升降、调整枢机。使气机运行正常，气不愆滞，则疾病可愈。正如《王氏医案》所言：“调其愆而使之不愆，治外感、内伤诸病，无余蕴矣。”王氏反对滥用补药，认为若一味蛮补，则愈关气机，使重者即危，轻者成锢。王氏以自己的临床实践为基础提出的“人身气贵流行，百病皆由愆滞”的观点，与元代《丹溪心法·六郁》的“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”可谓不谋而合。
3小结
中医郁证学说始于《内经》，发展并完善于后世医家。自《内经》阐发五运之郁的病变及治疗后，历代医家都非常重视对郁证的研究，不同的角度对郁证学说进行着补充和发挥，使该学说从理论到方药形成一套完整的体系。理论上对郁证学说进行系统总结，临床上进行合理有效的运用，进而推动中医郁证学说的研究向纵深发展，无论对于提高基础理论水平，还是临床诊治疗效，都将具有重要意义。
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