历代肾阴虚辨证论治研究撮要

    肾气在人体的作用，是通过肾阴、肾阳来实现的。所谓肾阴、肾阳，是肾中精气所含的两种功能相反的成分，是肾中精气所表现出的两种功能状态，亦是各脏阴阳之本。肾阴的概念，在《黄帝内经》中并未提及，而以肾为“水脏”、“牡脏“，或有“少阴”之称。《中藏经》开脏腑辨证之先河，此后有关肾阴虚证的辨证认识和治疗经验不断演变和深化，逐渐成为中医病理学的重要概念。

1  《内经》奠定肾阴虚证治认识的基础

《素问·上古天真论》中有关论述，明确地指出了肾中精气的盛衰是机体生、长、壮、老、已的根本，总结了肾之精气主宰、控制人生，生命由渐萌至盛壮，又至渐衰的自然历程。《素问·六节脏象论》提出“。肾者主蛰，封藏之本，精之处也“。《素问·通评虚实论》提出“精气夺则虚”的观点，提示精气亏损是虚证的前提。这些论述，已认识到肾虚表现易从 40岁左右开始，随年龄的不断增长而日益明显。

    肾阴的主要生理功能是促进机体的滋润、宁静、成形和制约阳热，通过三焦到达全身的脏腑、经络、形体、官窍。所以肾阴旺盛，则全身之阴皆旺；肾阴衰少，则全身之阴皆衰；肾阴亡，则全身之阴皆亡，人亦死矣。若肾阴不足，则阴不制阳，而见干燥烦乱等热象。

    肾阴虚辨证是八纲辨证和脏腑辨证的结合，  《内经》中并无“八纲”这一名词，但其具体内容已有散在性论述，基本确立了相互间的辨证关系。《素问·阴阳应象大论》曰：  “善诊者，察色按脉，先别阴阳。．“从阴阳的角度对各种病情从整体上作出最基本的概括，是症候分类的总纲。另外，  《内经》在治疗原则上，提出了“虚则补之“、“精不足者，补之以味”的原则，然而，  《内经》中尚未出现肾阴虚病证的具体治法和方药等方面的记载。

2  《伤寒杂病论》、《中藏经》确立肾阴虚辨证规范

东汉·张仲景的《伤寒杂病论》，已具体运用八纲对疾病进行辨证论治，如方隅在《医林绳墨》中说：  “仲景治伤寒，着三百九十七法，一百十三方，……然究其大要，无出乎表里虚实阴阳寒热，八者而已。“仲景在继承《内经》中医理论的基础上，结合临床实践，创造性地将病、脉、证、治同论，并通过条文的形式把理、法、方、药有机地贯穿起来，确立了内伤病以脏腑病机立论进行辨证的方法。与仲景相近的华佗，相传著有《中藏经》，此书虽系后人托名之作，但亦保存了他的部分医学思想。对五脏六腑的生理、病理、诊断、辨证治疗及预后等各方面作了较全面的论述，部分内容承启于《内经》，并有所发展。书中论述了肾阴虚的症候表现：…肾生病，则口热舌干，咽肿，上气，嗌干及心烦而痛，黄疸，痿厥，腰脊背急痛，嗜卧，足下热而痛；病久不已，则腿痛，小便闭，而两胁胀，支满，目盲者死。“除比较注重对病变作出病理诊断外，还强调了治疗的重要性，提出“寒热虚实既明，详细调救，即十可十全之道也“。并制有葛玄真人百补构精丸(熟地黄、山药、五味子、肉苁蓉、牛膝、山茱萸、泽泻、茯苓、远志、巴戟天、赤石脂、石膏、柏子仁、杜仲；男人妇人皆可服)以补肾虚。

3  隋唐、宋元时期深化了对肾阴虚辨证论治的认识

3．1  《诸病源候论》系统归纳了肾阴虚的症候  在隋。巢元方等所著的《诸病源候论》中对肾阴虚证的症候论述比较丰富，且注重系统分析，所及内容说明了虚热、耳聋、虚损、消渴、遗泄、尿数等疾病与肾阴不足的关系，从而反证了肾主水、-肾藏精、肾开窍于耳的生理功能。如《诸病源候论‘虚劳病诸候上》说：  “虚劳而热者，是由于阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”，  “肾候于耳，劳伤则肾气虚，风邪入于肾经，则令人耳聋”；《诸病源候论·虚劳病诸候下)日：  “夫蒸病有五，一日骨蒸，其根在肾，旦起体凉，日晡即热，烦躁，寝不能安，食无味，小便赤黄，忽忽烦乱，细喘无力，腰疼；两足逆冷，手心常热，蒸盛伤内，则变为疳，食人五脏。“《诸病源候论·消渴病诸候》日：“渴利者，随饮随小便故也。由少时眼乳石，石热盛时，房室过度，至令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴，肾虚又不得传制水液，故随饮随小便。“《诸病源候论·伤寒病诸候上》说：  “邪气乘于‘肾则阴气虚，阴气虚则梦交。肾藏精，今肾虚不能制于精，故因梦而泄。“《诸病源候论·小便病诸候》说：“小便数者，膀胱与肾俱虚，而有客热乘之故也。肾与膀胱为表里，俱主水，。肾气下通于阴，此二经既虚，致受于客热，虚则不能制于水故令数。小便热则水行涩，涩则小便不快，故令其数也。“上述各种症状均可由肾阴虚引起或与肾阴虚关系密切，多立足于肾阴虚的临床表现，体现了辨证的系统性和全面性。至此，肾阴虚的特异症状表现开始突现，从症状学角度极大地丰富和发展了对肾阴虚病证的认识。

    由于巢氏《诸病源候论》论述甚广，且很精辟，故对后世医学发展影响很大。历代医家的著作，如孙思邈的《千金要方》、王焘的《外台秘要》，每多援引此书。宋代的《太平圣惠方》各节，均以其有关内容冠于篇首。宋以后，医家亦多以巢氏的理论为重要依据。

3．2  《千金方》重视肾阴虚证治  唐·孙思邈的《备急千金要方》中，涉及脏腑虚实寒热辨证，以王叔和《脉经》所说为基础，对后世脏腑辨证具有深远影响，孙氏将虚损证治方药按五脏归类加以系统论述，其中涉及不少肾阴虚的内容，如《备急千金要方·肾脏方》中说：  “竹叶黄芩汤，治精极实热，眼视无明，齿焦发落，行衰体痛。通身虚热方：竹叶二升，黄芩、茯苓各三两，甘草、麦冬、大黄各三两，生姜六两，芍药四两，生地一升“。“治精极，五脏六腑俱损伤虚热，遍身烦热。骨病烦闷方：生地汁二升，麦冬汁、赤蜜各一升，竹沥一合，石膏八两，人参、川芎、桂心、甘草、黄芩、麻黄各三两，当归四两“。《备急千金要方·消渴淋闭方篇》记载：“增损肾沥方治肾气不足，消渴小便多，腰疼方：羊。肾一具，远志、人参、泽泻、桂心、当归、茯苓、龙骨、干地黄、黄芩、甘草各三两，麦门冬一升，五味子半升，生姜六两，大枣二十枚“。其中许多方剂成为后世医家常用的名方，如肾沥汤等。也有许多方剂，被后人应用化裁而发展为新方，如“治男子五劳六绝“的“内补散”(干地黄、巴戟天、甘草、麦门冬、人参、肉苁蓉、石斛、五味子、桂心、茯苓、附子、菟丝子、山茱萸、远志、地麦)，实为后世治疗喑痱的地黄饮子所本。又如生地黄煎(生地黄、生地骨皮、生天门冬、生麦门冬、白蜜、竹叶、生姜汁、石膏、栝蒌、茯苓、玉竹、知母)，对清代医家所习用的甘寒养阴诸方，亦有很大影响。孙氏对五脏虚损的治疗，较重视心肾和母劳补子。孙氏认为五劳发生，常见心肾两脏先损，心肾为人身水火之脏，主精血，  “心肾受邪，脏腑俱病”而导致全身为病。治疗有补心气和益‘肾精。补心气，常用人参、茯苓、远志、五味子、甘草等；益肾精则有两法，用草木药温润益精(如地黄、菟丝子、山茱萸、肉苁蓉、枸杞子、巴戟天、石斛等)和用血肉填精(如鹿茸、白马茎、羊肾、猪肚、牛髓之类)，后人补肾益精多用此法。在虚劳的治疗方面，  《难经》有“虚则补其母”，  《千金方》又根据谢土泰《删繁方》之说，记述了母劳则补子的方法，有心劳补脾、脾劳补肺、肺劳补肾、肾劳补肝、肝劳补心等，如其对肾劳患者提出了“补肝气以益之，肝旺则感于肾矣”的肾劳补肝法。又有大补气方，方以地黄五两为君，佐以羊肾益肾，并合人参、白术、甘草、桂枝、生姜、羊肚等培中益肺，把虚则补母和劳则补子两者有机结合，药食并用，金水相生，兼顾培土生金和补精化气，为肺虚补肾的典型。

    《千金方》对方剂的命名比较粗略，通常以适应症来命名，使方证对应，如“治肾虚寒，腰脊苦痛，阴阳微弱，耳鸣焦枯方(生地黄、生天门冬、白蜜、羊肾、炙白术、麦曲、甘草、干姜、地骨皮、桂心、杜仲、黄芪、当归、五昧子)”，反映了当时临床的特点。

3．3  《太平圣惠方》、  《圣济总录》丰富了肾阴虚治疗方药  《太平圣惠方》在肾脏总论之下，阐述了多种肾虚证及列出了补肾诸方，达106条条文和方剂。《太平圣惠方·卷第七·。肾脏论》汇集了关于肾病证治方药的内容，其中涉及肾阴虚的条文如：  “治。肾虚劳损，咳逆短气，四肢烦痛，腰背相引痛，骨间多病，小便赤黄，耳目不聪，虚乏赢瘦，宜服补肾肾沥汤方(白茯苓一两，泽泻一两，人参一两，五味子一两，甘草半两，黄芪一两半，当归一两半，杜仲一两，桂心一两半，石斛一两，熟干地黄二两，肉苁蓉一两，磁石三两)”；又如“治肾脏虚损，肌肤赢瘦，骨萎无力，腰脚疼痛，小便浑浊，宜服熟干地黄丸方(熟干地黄一两，山茱萸一两，白茯苓一两，石斛一两，桂心一两，附子一两，牛膝一两，五味子一两，泽泻一两，黄芪三分，天门冬半两，柏子仁一两，鹿角胶一两，菟丝子一两，肉苁蓉二两)”。极大地丰富了对肾虚证及治疗方药的认识。

    《圣济总录》十分重视’肾虚病证，其中较多的肾阴虚证及治疗方药集中在《圣济总录·肾藏门》中。如“治肾脏久虚，体热疼倦遗精，形瘦色昏，脐腹疼痛，耳常闻钟磐风雨声，补肾磁石方(磁石、鹿茸各一两，五味子、枳实各一两半，附子、牡蛎、肉苁蓉、山茱萸各三分)。”又如“治肾气虚损，骨萎体瘦无力，两耳鸣，甚即成聋，短气不足，石斛饮方(石斛、当归、人参、肉苁蓉、附子、桂心、白茯苓、熟干地黄、白术、桑螵蛸、磁石各一两，羊肾一对)。”宋代对肾阴虚证治的研究达到了一个崭新的水平，不仅方药充实、丰富，而且对方剂的命名简明、精当，这也是学术发展的结果。

3．4  钱乙“肾主虚，无实”的观点  宋·钱乙从临床实际出发，针对小儿纯阳之体先天不足、精气未充及患病后阴精易耗等特点，提出了“肾主虚，无实”的观点，这是。肾脏病证理论认识的一大进展。其在《小儿药证直诀》中记载：  “地黄丸治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中自睛多，面色胱白[熟地黄八钱，山萸肉、干山药各四钱，泽泻、牡丹皮、白茯苓(去皮)各三钱]”。提出“无精光者。肾虚，地黄丸主之。”即后世所称之六味地黄丸，成为平补肾阴的基本方，该方经《太平惠民和剂局方》刊载后广为流传，沿用至今，在肾阴虚病证的治疗中发挥了重要的作用。

3．5  朱丹溪倡导“相火论”  元·朱丹溪在“阳常有余，阴常不足”认识的基础上，阐发相火论，认为相火易于妄动，阴精难于生长，倡导抑制相火，保护阴精，在治疗上确立了“实火可泻，虚火可补，火郁当发”的原则，并针对阴虚火旺创制了大补阴丸以滋阴降火。  《医宗金鉴·删补名医方论》称：“朱震亨云：阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火，斯无病矣。今时之人，过欲者多，精血既亏，相火必旺，真阴愈竭，孤阳妄行，而潮热、盗汗、骨蒸、咳嗽、咳血、吐血等证悉作。所以世人火旺致病者十居八九，火衰成此病者百无二三。是方能剧补真阴，承制相火，较之六味功效尤捷。”大补阴丸对纠正滥用《太平惠民和剂局方》香燥而形成的医学时弊及治疗阴虚火旺病证立下了不朽功绩。

4  明清时期肾阴虚辨证论治的完善

4．1  张景岳倡“阴阳相济”  论明·张景岳的“阳非有余，阴亦不足”之论，是在阴阳互根观点的基础上建立的。他说：“元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也，性命系之，故也称元气；元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故也称元精，元精元气者，即化生精气之元神也”。强调阴阳水火的协调平衡，认为阴阳水火互根互制，相辅相成。人身阴阳本处于相对不足状态，一旦摄生不慎，就易导致虚损、疾病的产生。由于时人拘泥于阴虚火旺证，不辨虚实，妄用寒凉，危害至深，为救其偏，他提出虚损多因“酒色劳倦，七情饮食所致。故或先伤其气，气伤必及于精；或先伤其精，精伤必及于气”所致，最后导致阴阳俱损。张氏特制左归饮、左归丸以培真阴；右归饮、右归丸以补真阳。

    肾阴、肾阳又称真阴、真阳、元阴、元阳。肾阴、肾阳总领全身之阴阳，即“五脏之阳气非此不能发，五脏之阴气非此不能滋。”此外，张氏主张：  “其有气因精而虚者，自当补精以化气。精因气而虚者，自当补气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气；水失火而败者，不补火何以刍垂寂之阴，此有阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”为肾之精、气、阴、阳亏虚证在治疗原则及用药特点方面，提供了正确的指导。张氏用左归、右归调治肾之精气阴阳的亏虚，即是阴中求阳、阳中求阴思想原则具体应用的体现，为后世所推崇。

4．2  林佩琴归纳了肾阴虚证的病理概念及治疗方药  在前人认识的基础上，清·林佩琴明确归纳了肾阴虚证的病理概念、相应的脉症表现及具体的治疗方药。如《类证治裁·腰脊腿足痛》说：“凡腰脊酸痿，绵绵作痛，并腿足酸软者，肾虚也。”“但。肾阳虚者，脉微而无力，神疲气短，小便清利，宜益火之源，肾气丸(熟地黄八两，山茱萸、山药各四两，茯苓、丹皮、泽泻各三两，牛膝、车前各二两)”；“肾阴虚者，脉洪而数，虚火时炎，小便黄赤，宜壮水之主，地黄汤(熟地黄八两，山茱萸、山药各四两，茯苓、丹皮、泽泻各二

两)，大补丸(熟地、山药、吴茱萸、茯苓、牛膝、杜仲、五味子、小茴香、肉苁蓉、远志、石菖蒲、枸杞子、红枣，蜜丸)”；  “肾阴阳俱虚者，脉虚而大，宜水火平调，无比山药丸(熟地、吴茱萸、牛膝、茯神、泽泻、赤石脂各一两，杜仲、菟丝子、山药各三两，肉苁蓉四两)”；  “如阴虚火旺，当滋阴除火，滋阴八味丸(熟地黄八两、山茱萸、山药各四两，茯苓、丹皮、泽泻各三两，知母、黄柏各二两)”；  “阴虚者体赢，足心及股胫热病，左尺细数，或两尺数盛，虎潜丸 (黄柏、知母、熟地、龟板、虎胫骨、锁阳、当归、牛膝、白芍、陈皮，羊肉捣丸)去陈皮，加肉桂”；“足跟痛，属肾阴虚者，胫热跟痛，六味丸(熟地黄八两，吴茱萸、山药各四两，茯苓、丹皮、泽泻各三两)加肉桂、龟板。”这些病理概念和方药一直沿用至今。

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