经典探微之读《内外伤辨惑论》-参脉象别方证

   腹中痛者，加白芍药五分，甘草三分。如恶寒觉冷痛，加中桂五分。

    如夏月腹中痛，不恶寒，不恶热者，加黄芩、甘草以上各五分，芍药一钱，以治时热也。

    白芍药、甘草相伍，即芍药甘草汤，出自《伤寒论》，原方治疗“脚挛急”。

    《汤液本草》芍药条下：“《象》云：补中焦之药，得炙甘草为佐，治腹中痛。夏月腹痛，少加黄芩；如恶寒腹痛，加肉桂一钱。白芍药三钱，炙甘草一钱半，此仲景神方也。如冬月大寒腹痛，加桂二钱半……”

    《伤寒论》中芍药甘草汤方芍药与甘草的剂量比为1：1，后世多用为2：1，这一用量源于李东垣？

    后世医家将芍药甘草汤广用于治疗腹痛及诸多痛证，源于李东垣？

    清代医家程国彭在《医学心悟》中写道：“芍药甘草汤，止腹痛如神。脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连。”与东垣所言同出一辙。

    黄芩、甘草、芍药，再加大枣，即是《伤寒论》中治疗“自下利”的黄芩汤。显然，李东垣在这里不是用黄芩汤，而是用芍药甘草汤加黄芩。

    “以治时热也”，是指腹痛无热证，而方中加黄芩，是治疗夏时之热所需。这是易水学派常用的“随时用药”法。

    腹痛在寒凉时，加半夏、益智、草豆蔻之类。

    指在秋冬寒凉时，寒湿主时，加半夏、益智仁、草豆蔻之类温燥寒湿，与夏月加用黄芩例同。

    如腹中痛，恶寒而脉弦者，是木来克土也，小建中汤主之；盖芍药味酸，于土中泻木为君。如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之；干姜辛热，于土中泻水，以为主也。如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之，苍术苦辛温，泻湿为主也。

    前文所述腹中痛，是在补中益气汤证的基础上出现的，治疗用补中益气汤合芍药甘草汤加减。

    这一段所述腹中痛，与补中益气汤证无关，似乎有与前述腹痛鉴别之意。

    这一段，以脉象鉴别方证。

    临床上，很多时候，选用某一方或不可以用某一方，是由脉象来决定的。

    腹痛，见脉弦，不是补中益气汤证，是小建中汤证。

    同理，见脉沉细是理中汤证，见脉缓是平胃散证。都不是补中益气汤证。

    脉，不能解决所有的辨证论治问题。但，离开脉，辨证论治也是不可能的。

    对脉的神化和对脉的轻视，都是临床不可取的。

    那么，补中益气汤证可表现为什么脉象呢？

    前文明确提到“脉洪大”。这是在内伤脾胃基础上阴火盛时的脉象。如果阴火不盛呢？

    根据本书上卷“辨脉”的内容可以分析出，右脉大于左脉时，或脾脉独大于其他五脉时，可考虑补中益气汤证。

    补中益气汤证可以兼见弦脉、兼见沉细脉、兼见缓脉，但只是在内伤脉的基础上兼见，而不可能以弦脉、沉细脉、缓脉为主脉。

    实际上，方证与方证之间的鉴别，在临床上往往就表现为某一点，或脉象、或舌象、或某一主症。以小标题分隔开的一、二、三、四式的逐条罗列，往往是不符合临床的。

    很显然，不顾及脉象，而以上述某一方统治以腹痛为主要表现的“消化道溃疡病”及其他病变，也是不符合中医临床的。即使是有效率达到多高，都对中医临床学无促进作用。
 

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