《伤寒论》表里同病诊治规律初探
核心提示： 张仲景是中医之圣，《伤寒杂病论》为中医之魂，万世不衰。仲景创造性地将外感与内伤疾病错综复杂的证候表现，及其演变规律加以总结，提出了较为完整的六经辨证理论体系，为中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律。今笔者
张仲景是中医之圣，《伤寒杂病论》为中医之魂，万世不衰。仲景创造性地将外感与内伤疾病错综复杂的证候表现，及其演变规律加以总结，提出了较为完整的六经辨证理论体系，为中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律。今笔者就仲景辨证论治中之先后诊治原则浅析于下，以飨同道。
1表里同病．先表后里
1．1 太阳与阳明并病 《伤寒论》第48条云“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗”。太阳病未罢，而阳明证即见者，叫做太阳阳明并病，续自微汗出是阳明证已具。而不恶寒者，为太阳证罢，此时方可议下。若太阳病不罢者．不可下，可用小发汗法，先解其外。此外，《伤寒论》第234条云“阳明病，脉迟，法多汗，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”；《伤寒论》第235条云“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”，亦说明太阳阳明并病之表里同病，应先解表，后治里。
1．2表证兼有瘀血 《伤寒论》第106条云“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解，即有热结膀胱部位的瘀血证，也即表证兼有瘀血内结．不可直接用攻下逐瘀法治疗，而应先解其表，表解乃可用攻逐法，用桃核承气汤。
1．3表证兼有痞证 《伤寒论》第164条云“伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当r先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。本条已明确提出表证兼有心下痞者．应先解表，表解方可治痞。《金匮要略•妇人杂病证并治第二十二》第7条云“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”。吐涎沫者，暗示咳逆吐涎沫，为外邪内饮之小青龙汤证也。医反下之，引邪入里，心下即痞，若吐涎沫之小青龙汤证续在者，当以小青龙汤主之。涎沫止再攻痞，攻痞宜用泻心汤。先青龙后泻心，即先表后里之定法也。
此外，《伤寒论》第44条云“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤”。第45条云“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。第131条云“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞”。第151条云“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。指出若不遵循其法致使表邪内陷可致结胸、痞证。总之，表里同病，先解表后治里为仲景辨证论治之常法。
2表里同病，先里后表
2．1 表证兼里阳虚甚者 《伤寒论》第91条云“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。伤寒误用泻下之后，致表邪内陷．形成少阴阳虚、阴寒内盛之变证。此时即使表邪未尽，有身体疼痛等表证症状，也不可循常规先表后里，而应速投四逆汤急救回阳，否则便有阳亡阴脱之虞。待脾肾之阳回复，可用桂枝汤解外。
2．2表证兼有里实里热重证 《伤寒论》第124条云“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也．抵当汤主之”。本证太阳表证仍在，同时有表邪随经入里．热与血结于下焦，少腹硬满，为瘀已成形，势深重，故不待表解而用抵当汤下血峻剂攻之。表里同病时，先解表而后治里是仲景治疗方法的一般原则，但在里证危重情况下，无论是里虚甚或里实甚，都应先治里，后治表，体现了仲景“急则治其标，缓则治其本”以及时时注意顾护正气的治疗学思维。
3表里同病。表里同治
3．1表证兼有水饮太阳病固有以发汗为治疗原则．
但是里有停饮，必兼逐水，表始得解。假如不兼逐水．或汗或下，不但病不去，且每因激动里饮而发生诸多病变。如《伤寒论》第40条云“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利．少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。心下有水气即胃中有水饮。干呕为水饮被激而上逆，发热而咳是表为解，邪热水气上逆于肺，故用小青龙汤发汗解表，温中逐饮。《伤寒论》第71条云“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。脉浮、微热为表证不解；小便不利、消渴为里有停饮，故五苓散中猪苓、泽泻、白术、茯苓淡渗利水，桂枝解表，以收解表逐饮、表里双解之效。此外，还有外有表邪而里有心下满微痛、小便不利之水饮内停证，用桂枝去桂加茯苓白术汤解表逐饮。
3．2表证兼里阳虚不甚《伤寒论》第163条云“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。表证未解，而医数下之，致里阳虚而邪内陷，故用桂枝人参汤温中解表。《伤寒论》第20条云“太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。太阳病发汗太过，致阳气虚衰而致汗漏不止而表证未解，故用桂枝加附子汤固表止汗，复阳敛液。《伤寒论》第301条云“少阴证，始得之，反发热，脉迟者。麻黄附子细辛汤主之”。此为太阳与少阴两感证，患者阳气素虚，当感受外邪，往往出现太阳表证兼见少阴虚寒证，表现发热、脉沉等，此时宜温阳与发汗同施，寓发汗解表于温经剂中。
3．3表证兼有血虚《伤寒论》第50条云“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也”。表证而见身疼痛者．宜用麻黄汤发汗来解除。但脉象尺中迟，则是荣气不足，血少得反应，此时就不可再汗以虚其虚，而用桂枝新加汤调和营卫，补益气营使营气充，表证亦解。
3．4表证兼有里热 《伤寒论》第38条云“太阳中风．脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。此为表邪郁遏，而有烦躁之里热证。治以大青龙汤解表清热。
3．5表证兼有风湿 《金匮要略•痉湿喝病脉证并治第二》第20条云“湿家，身烦痛，可与麻黄加术汤，发起汗为宜，慎不可火攻之，反使湿留不去也”。此为表证兼有风湿在表之证，用麻黄汤解表，同时白术利湿．全方共奏解表利湿、表里双解之效。此为第21条云“病者．一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤主之”。病者一身尽痛，发热为病在表：日晡所剧者，谓身痛、发热于日晡加剧也，此为风湿也。治疗用麻黄杏仁薏苡甘草汤解表逐湿解痹。
3．6表证兼有宿食《伤寒论》第279条云“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。表证不解而夹有宿食或素有饮食停滞，又外感表邪，可用桂枝加大黄汤解表攻下。表里双解。
3．7 太阳与少阳合病 《伤寒论》第146条云“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。发热、微恶寒、支节烦痛是表证未解；而兼有微呕、心下支结之少阳柴胡证，故用柴胡桂枝汤和解少阳，同时解表。
4新旧同病。先治新病
《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》第15条云“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”一般来说，痼疾日久势缓，卒病新起势急：另一方面，痼疾根深蒂固，难以速愈，卒病邪气尚浅，其病易除。因此，痼疾加卒病当先治卒病，后治痼疾，且先治新病，还能避免新邪深入与旧疾相合。当然，在新病与旧病相互影响得情况下，则治新病又必须照顾痼疾。如《伤寒论》第18条所云“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。即为治疗新感兼顾旧病得例子。
5先温灸后方药
《伤寒论》第304条云“少阴病，得之一二日。口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。少阴病得之时间尚短，病属初起。其背恶寒，是少阴阳虚，失于温煦。因督脉及足太阳膀胱经皆循行于背，背为阳之府．少阴真阳不足，即不能充督脉，又不能充太阳，故恶寒以背部为甚。温灸简而易行且见效速，故当先温灸以温其阳，后继以汤药辅之。《伤寒论》第117条云“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤”。病在太阳．发汗不解，再用烧针发汗，以致腠理大开，卫阳不固，风寒引入，针处被寒，凝结针孔，核起而赤。因一汗再汗．心阳必虚，下焦阴寒之气乘机向上奔冲发为奔豚。此条病证用内外结合治疗，艾柱灸其核，温散阴寒；内服桂枝加
桂汤温养心阳，平冲降逆。
综上所述，仲景之先后证治原则有其规律性和灵活性，把握其原则并加以灵活运用，无疑对于临床具有重要的指导意义。
1表里同病．先表后里
1．1 太阳与阳明并病 《伤寒论》第48条云“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗”。太阳病未罢，而阳明证即见者，叫做太阳阳明并病，续自微汗出是阳明证已具。而不恶寒者，为太阳证罢，此时方可议下。若太阳病不罢者．不可下，可用小发汗法，先解其外。此外，《伤寒论》第234条云“阳明病，脉迟，法多汗，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”；《伤寒论》第235条云“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”，亦说明太阳阳明并病之表里同病，应先解表，后治里。
1．2表证兼有瘀血 《伤寒论》第106条云“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解，即有热结膀胱部位的瘀血证，也即表证兼有瘀血内结．不可直接用攻下逐瘀法治疗，而应先解其表，表解乃可用攻逐法，用桃核承气汤。
1．3表证兼有痞证 《伤寒论》第164条云“伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当r先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。本条已明确提出表证兼有心下痞者．应先解表，表解方可治痞。《金匮要略•妇人杂病证并治第二十二》第7条云“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”。吐涎沫者，暗示咳逆吐涎沫，为外邪内饮之小青龙汤证也。医反下之，引邪入里，心下即痞，若吐涎沫之小青龙汤证续在者，当以小青龙汤主之。涎沫止再攻痞，攻痞宜用泻心汤。先青龙后泻心，即先表后里之定法也。
此外，《伤寒论》第44条云“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤”。第45条云“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。第131条云“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞”。第151条云“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。指出若不遵循其法致使表邪内陷可致结胸、痞证。总之，表里同病，先解表后治里为仲景辨证论治之常法。
2表里同病，先里后表
2．1 表证兼里阳虚甚者 《伤寒论》第91条云“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。伤寒误用泻下之后，致表邪内陷．形成少阴阳虚、阴寒内盛之变证。此时即使表邪未尽，有身体疼痛等表证症状，也不可循常规先表后里，而应速投四逆汤急救回阳，否则便有阳亡阴脱之虞。待脾肾之阳回复，可用桂枝汤解外。
2．2表证兼有里实里热重证 《伤寒论》第124条云“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也．抵当汤主之”。本证太阳表证仍在，同时有表邪随经入里．热与血结于下焦，少腹硬满，为瘀已成形，势深重，故不待表解而用抵当汤下血峻剂攻之。表里同病时，先解表而后治里是仲景治疗方法的一般原则，但在里证危重情况下，无论是里虚甚或里实甚，都应先治里，后治表，体现了仲景“急则治其标，缓则治其本”以及时时注意顾护正气的治疗学思维。
3表里同病。表里同治
3．1表证兼有水饮太阳病固有以发汗为治疗原则．
但是里有停饮，必兼逐水，表始得解。假如不兼逐水．或汗或下，不但病不去，且每因激动里饮而发生诸多病变。如《伤寒论》第40条云“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利．少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。心下有水气即胃中有水饮。干呕为水饮被激而上逆，发热而咳是表为解，邪热水气上逆于肺，故用小青龙汤发汗解表，温中逐饮。《伤寒论》第71条云“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。脉浮、微热为表证不解；小便不利、消渴为里有停饮，故五苓散中猪苓、泽泻、白术、茯苓淡渗利水，桂枝解表，以收解表逐饮、表里双解之效。此外，还有外有表邪而里有心下满微痛、小便不利之水饮内停证，用桂枝去桂加茯苓白术汤解表逐饮。
3．2表证兼里阳虚不甚《伤寒论》第163条云“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。表证未解，而医数下之，致里阳虚而邪内陷，故用桂枝人参汤温中解表。《伤寒论》第20条云“太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。太阳病发汗太过，致阳气虚衰而致汗漏不止而表证未解，故用桂枝加附子汤固表止汗，复阳敛液。《伤寒论》第301条云“少阴证，始得之，反发热，脉迟者。麻黄附子细辛汤主之”。此为太阳与少阴两感证，患者阳气素虚，当感受外邪，往往出现太阳表证兼见少阴虚寒证，表现发热、脉沉等，此时宜温阳与发汗同施，寓发汗解表于温经剂中。
3．3表证兼有血虚《伤寒论》第50条云“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也”。表证而见身疼痛者．宜用麻黄汤发汗来解除。但脉象尺中迟，则是荣气不足，血少得反应，此时就不可再汗以虚其虚，而用桂枝新加汤调和营卫，补益气营使营气充，表证亦解。
3．4表证兼有里热 《伤寒论》第38条云“太阳中风．脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。此为表邪郁遏，而有烦躁之里热证。治以大青龙汤解表清热。
3．5表证兼有风湿 《金匮要略•痉湿喝病脉证并治第二》第20条云“湿家，身烦痛，可与麻黄加术汤，发起汗为宜，慎不可火攻之，反使湿留不去也”。此为表证兼有风湿在表之证，用麻黄汤解表，同时白术利湿．全方共奏解表利湿、表里双解之效。此为第21条云“病者．一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤主之”。病者一身尽痛，发热为病在表：日晡所剧者，谓身痛、发热于日晡加剧也，此为风湿也。治疗用麻黄杏仁薏苡甘草汤解表逐湿解痹。
3．6表证兼有宿食《伤寒论》第279条云“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。表证不解而夹有宿食或素有饮食停滞，又外感表邪，可用桂枝加大黄汤解表攻下。表里双解。
3．7 太阳与少阳合病 《伤寒论》第146条云“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。发热、微恶寒、支节烦痛是表证未解；而兼有微呕、心下支结之少阳柴胡证，故用柴胡桂枝汤和解少阳，同时解表。
4新旧同病。先治新病
《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》第15条云“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”一般来说，痼疾日久势缓，卒病新起势急：另一方面，痼疾根深蒂固，难以速愈，卒病邪气尚浅，其病易除。因此，痼疾加卒病当先治卒病，后治痼疾，且先治新病，还能避免新邪深入与旧疾相合。当然，在新病与旧病相互影响得情况下，则治新病又必须照顾痼疾。如《伤寒论》第18条所云“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。即为治疗新感兼顾旧病得例子。
5先温灸后方药
《伤寒论》第304条云“少阴病，得之一二日。口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。少阴病得之时间尚短，病属初起。其背恶寒，是少阴阳虚，失于温煦。因督脉及足太阳膀胱经皆循行于背，背为阳之府．少阴真阳不足，即不能充督脉，又不能充太阳，故恶寒以背部为甚。温灸简而易行且见效速，故当先温灸以温其阳，后继以汤药辅之。《伤寒论》第117条云“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤”。病在太阳．发汗不解，再用烧针发汗，以致腠理大开，卫阳不固，风寒引入，针处被寒，凝结针孔，核起而赤。因一汗再汗．心阳必虚，下焦阴寒之气乘机向上奔冲发为奔豚。此条病证用内外结合治疗，艾柱灸其核，温散阴寒；内服桂枝加
桂汤温养心阳，平冲降逆。
综上所述，仲景之先后证治原则有其规律性和灵活性，把握其原则并加以灵活运用，无疑对于临床具有重要的指导意义。
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